Это руководство предназначено для того, чтобы помочь вам и вашей лечащей команде принять обоснованные решения о лечении меланомы. Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
Глава 1: О меланоме
Что такое меланома?

• Меланома — это серьезная форма рака кожи, которая чаще других видов рака кожи распространяется за ее пределы.
• Она излечима при раннем выявлении и правильном лечении. Более 3 из 4 случаев выявляются на ранней стадии.
• Меланома возникает, когда в меланоцитах (клетках, вырабатывающих пигмент меланин) происходит сбой, и они начинают бесконтрольно размножаться.

Каковы признаки меланомы?

• Родинка, изменившая размер, форму или цвет.
• Новое пятно на коже, которое не исчезает, становится выпуклым или легко кровоточит.
• Чаще всего обнаруживается на участках, подверженных воздействию солнца (туловище, ноги, руки, голова), но может появиться на любом участке тела, включая области, не подверженные солнцу (подошвы ног, ладони, под ногтями).
• Признак «гадкого утенка»: пятно, которое выглядит иначе, чем другие пятна на коже.
• В редких случаях может быть амеланотической (без темного пигмента, розового или светло-коричневого цвета).

Как лечится меланома?

• Лечение зависит от стадии заболевания. Стадирование проводится дважды: после биопсии (клиническая стадия) и после операции (патологическая стадия).
• Существует 5 стадий: от стадии 0 (in situ) до стадии 4 (метастатическая). Чем ниже стадия, тем легче лечить меланому.
• На ранних стадиях основным методом лечения является хирургическое вмешательство. На более поздних стадиях могут применяться иммунотерапия, таргетная терапия, лучевая терапия и другие методы.

Как я могу получить наилучшее лечение?

• Отстаивайте свои интересы. Вы играете важную роль в своем лечении.
• Рекомендации NCCN для пациентов помогут вам играть более активную роль. Обсуждайте рекомендации со своей лечащей командой, задавайте вопросы и делитесь своими целями и опасениями.
• Если врач говорит что-то, чего вы не понимаете, не просто кивайте. Скажите: «Я не совсем понимаю, что вы только что сказали. Не могли бы вы объяснить это проще?»

Глава 2: Риск развития меланомы, профилактика и диагностика
Где начинается меланома?

• Меланома начинается в меланоцитах, которые находятся в самом внешнем слое кожи — эпидермисе.

Какие существуют факторы риска?

• Светлая кожа, волосы и глаза.
• Склонность к солнечным ожогам.
• Наличие большого количества родинок (более 50) или крупных, необычных родинок.
• Длительное воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения (солнце, солярии).
• Наличие в анамнезе других видов рака кожи или рака в детском возрасте.
• Ослабленная или подавленная иммунная система.
• Редкие наследственные заболевания.

Генетический риск

• Примерно у 1 из 10 человек с меланомой есть член семьи, у которого была меланома.
• Наследственные мутации генов (CDKN2A, BAP1, CDK4, MC1R) повышают риск развития меланомы и других видов рака.
• Вам могут назначить генетическое консультирование и тестирование, если в вашей семье было 2 или более случаев инвазивной меланомы, или несколько случаев рака поджелудочной железы, почек, молочной железы и др.

Профилактика меланомы

• Снижайте воздействие УФ-излучения: ограничьте время пребывания на солнце, особенно с 10:00 до 16:00, откажитесь от соляриев.
• Носите защитную одежду: широкополые шляпы, одежду с УФ-защитой, солнцезащитные очки.
• Используйте солнцезащитный крем широкого спектра с SPF 30 или выше, нанося его за 15 минут до выхода на улицу и обновляя каждые 2 часа.
• Регулярно осматривайте свою кожу.

Ранняя диагностика: правило ABCDE

• Асимметрия: одна половина родинки не соответствует другой.
• Граница: края неровные, нечеткие.
• Цвет: цвет неравномерный, с вкраплениями черного, коричневого, розового, красного, белого или синего.
• Диаметр: пятно больше 6 мм (размером с ластик карандаша).
• Эволюция: родинка меняет размер, форму или цвет со временем.

Глава 3: Тестирование на меланому
История болезни и физический осмотр

• Врач соберет полную историю болезни и семейный анамнез.
• Проведет полный осмотр кожи (от головы до ног), обращая внимание на любые необычные пятна (поражения). Используется дерматоскоп для более детального осмотра.

Биопсия

• Необходима для подтверждения диагноза. Предпочтительна эксцизионная биопсия (удаление всего поражения).
• Типы биопсии: эллиптическая, пункционная, шейв-биопсия (бритьевая), биопсия лимфатического узла.
• Патологоанатом исследует образец и определяет ключевые характеристики опухоли:
• Толщина по Бреслоу: глубина проникновения меланомы в кожу (в мм).
• Наличие изъязвления: повреждение кожи над опухолью (признак более агрессивного рака).
• Митотический индекс в дерме: скорость деления раковых клеток.
• Состояние краев резекции (глубоких и периферических): наличие раковых клеток по краям удаленной ткани.
• Микросателлиты: крошечные очаги опухоли рядом с первичной.
• Чистая десмоплазия: наличие фиброзной ткани (влияет на риск рецидива).
• Лимфоваскулярная инвазия: прорастание рака в лимфатические или кровеносные сосуды.
• Нейротропизм (периневральная инвазия): рост рака вокруг нервов.

Диагностические исследования (визуализация)

• Используются для определения стадии, особенно при подозрении на распространение рака.
• КТ (компьютерная томография): детальные рентгеновские снимки.
• МРТ (магнитно-резонансная томография): изображения с помощью магнитов и радиоволн.
• ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография/КТ): показывает активность клеток, раковые клетки выглядят как яркие пятна.
• УЗИ: часто используется для оценки лимфатических узлов.

Тесты на биомаркеры

• Анализ образца опухоли или крови на наличие мутаций (BRAF V600, NRAS, KIT и др.), которые помогают выбрать таргетную терапию. Также включает иммуногистохимию (ИГХ).

Анализы крови

• ЛДГ (лактатдегидрогеназа): высокий уровень может указывать на распространенный рак.
• Другие анализы (общий анализ крови, биохимия) проводятся для оценки функции органов перед началом лечения.

Понимание результатов теста

• Положительный результат означает, что рак обнаружен.
• Отрицательный результат означает, что рак не обнаружен.

Глава 4: Стадирование меланомы
Система TNM

• T (Опухоль): толщина (глубина по Бреслоу) и наличие изъязвления первичной опухоли.
• N (Лимфатические узлы): распространение рака в близлежащие лимфатические узлы, наличие сателлитных, транзитных или микросателлитных опухолей.
• M (Метастазы): распространение рака на отдаленные органы (M1 — есть, M0 — нет).

Клиническая и патологическая стадия

• Клиническая стадия: определяется после биопсии.
• Патологическая стадия: определяется после хирургического удаления опухоли и, возможно, лимфатических узлов. Это более точная стадия, которая может изменить клиническую стадию.

Краткое описание стадий

• Стадия 0 (in situ): Рак только в верхнем слое кожи (эпидермисе). Не инвазивный.
• Стадия 1 и 2 (Ранняя стадия): Рак инвазивный, проник в дерму, но не распространился на лимфоузлы или другие органы. Хирургическое вмешательство — основной метод лечения.
• Стадия 3 (Региональное распространение): Рак распространился на близлежащие лимфатические узлы, лимфатические сосуды или кожу (сателлитные/транзитные метастазы). Подразделяется на 3A, 3B, 3C, 3D.
• Стадия 4 (Метастатическая меланома): Рак распространился на отдаленные органы (легкие, печень, мозг, кости, ЖКТ).

Глава 5: Обзор лечения
Ваша команда по уходу

• Включает дерматологов, хирургов-онкологов, онкологов, врачей-радиологов, патологоанатомов, дерматопатологов, пластических хирургов, медсестер, фармацевтов, генетиков, диетологов, паллиативных медсестер, психологов, психиатров, социальных работников.

Хирургическое вмешательство

• Широкое иссечение: Основной метод. Удаляется опухоль и некоторое количество здоровой ткани вокруг нее (хирургический край). Размер края зависит от толщины опухоли (от 0,5 до 2 см).
• Биопсия сторожевого лимфатического узла (SLNB): Удаляется первый лимфатический узел, куда, скорее всего, распространится рак, чтобы проверить его на наличие раковых клеток. Проводится во время иссечения.
• Лимфаденэктомия (CLND/TLND): Хирургическое удаление группы лимфатических узлов. Может проводиться в случае обнаружения рака в сторожевом узле или при клинически увеличенных узлах. Связана с риском лимфедемы.

Системная терапия (противораковые препараты)

• Иммунотерапия: Помогает иммунной системе бороться с раком.
• Ингибиторы контрольных точек: Пембролизумаб (Кейтруда®), Ниволумаб (Опдиво®), Ипилимумаб (Йервой®), Атезолизумаб (Тецентрик®), Ниволумаб/Релатлимаб (Opdualag®).
• ИЛ-2 (Интерлейкин-2, Пролейкин®): Усиливает иммунный ответ.
• T-VEC (Имлигик®): Вирусная иммунотерапия, вводимая непосредственно в опухоль.
• TIL-терапия (Лифилеуцел, Амтагви): Использование собственных иммунных клеток пациента, выращенных в лаборатории.
• Таргетная терапия: Воздействует на специфические мутации в раковых клетках.
• Ингибиторы BRAF: Дабрафениб (Тафинлар®), Вемурафениб (Зелбораф®), Энкорафениб (Брафтови®).
• Ингибиторы MEK: Траметиниб (Мекнинст®), Кобиметиниб (Котеллик®), Биниметиниб (Мектови®). Комбинации ингибиторов BRAF/MEK являются стандартом.
• Ингибиторы KIT: Иматиниб (Гливек®), Дазатиниб (Спрайсел®), Нилотиниб (Тасигна®).
• Химиотерапия: Используется реже, когда другие методы неэффективны (препараты: дакарбазин, темозоломид, паклитаксел, карбоплатин и др.).

Лучевая терапия

• Использует высокоэнергетические лучи для уничтожения раковых клеток. Может применяться для облегчения симптомов, после операции или для лечения метастазов (в т.ч. в мозге). Типы: дистанционная (EBRT), IMRT, IGRT, стереотаксическая радиохирургия (SRS), стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT).

Клинические исследования

• Важный вариант лечения на любой стадии. Обычно включают фазы I-IV. Участие часто бесплатное, а плацебо почти никогда не используется без стандартного лечения.

Глава 6: Лечение стадий 0–2: Ранняя стадия
Стадия 0 (in situ)

• Лечение: Широкое иссечение (край 0,5-1 см). Возможна хирургия Мооса или поэтапное иссечение для труднодоступных мест. Иногда используется имиквимод (крем) или лучевая терапия (при лентиго).
• Последующее наблюдение: Осмотр кожи не реже 1 раза в год.

Стадия 1А

• Лечение: Широкое иссечение (край 1 см). SLNB обычно не рекомендуется.
• Последующее наблюдение: Осмотр кожи каждые 6-12 месяцев в течение 5 лет.

Стадия 1В

• Лечение: Широкое иссечение (край 1-2 см). SLNB может рассматриваться.
• Если SLNB отрицательный: наблюдение. Если положительный: стадия повышается до 3-й.

Стадия 2А

• Лечение: Широкое иссечение (край 1-2 см). SLNB рекомендуется.
• Последующее наблюдение: Осмотр кожи каждые 6-12 месяцев.

Стадия 2В и 2С

• Лечение: Широкое иссечение (край 2 см). SLNB настоятельно рекомендуется. После операции может быть рекомендована адъювантная системная терапия (Пембролизумаб или Ниволумаб) для снижения риска рецидива.
• Последующее наблюдение: Осмотр кожи каждые 3-6 месяцев в течение первых 2 лет, затем каждые 3-12 месяцев в течение 3 лет, затем ежегодно.

Глава 7: Лечение 3 стадии: Региональное распространение
Меланома 3 стадии означает, что рак распространился на близлежащие лимфатические узлы, лимфатические сосуды (сателлитные, транзитные или микросателлитные опухоли).
Рак в сторожевых лимфатических узлах:

• Варианты: активное УЗИ-наблюдение или полная лимфаденэктомия.
• Адъювантная терапия: Ниволумаб, Пембролизумаб или Дабрафениб/Траметиниб (при BRAF V600).

Клинически положительные лимфатические узлы (увеличены при осмотре):

• Лечение состоит из трех фаз:

1. Неоадъювантная (предоперационная) терапия: Иммунотерапия (Ниволумаб/Ипилимумаб, Пембролизумаб) или таргетная терапия (при мутации BRAF).
2. Хирургическое вмешательство: Широкое иссечение + терапевтическая лимфаденэктомия (TLND).
3. Адъювантная (послеоперационная) терапия: Ниволумаб, Пембролизумаб или Дабрафениб/Траметиниб (при BRAF V600). Возможно наблюдение.

Микросателлиты (видны только под микроскопом):

• Лечение: Широкое иссечение ± SLNB. Адъювантная терапия или наблюдение.

Сателлитные или транзитные опухоли:

• Операбельные: Неоадъювантная терапия, хирургия, T-VEC, системная терапия.
• Неоперабельные: Системная терапия (первой линии), T-VEC, ИЛ-2, лучевая терапия, региональная перфузия конечности (при локализации на руке/ноге).

Последующее наблюдение: Осмотры каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 3-12 месяцев в течение 3 лет, затем ежегодно.
Глава 8: Лечение рецидива
Типы рецидивов:

1. Истинный рецидив в рубце: Возврат рака в месте рубца.

• Лечение: Повторное иссечение, возможно, SLNB, адъювантная терапия или лучевая терапия.

1. Локальный сателлитный или транзитный рецидив: Возврат рака в лимфатические сосуды.

• Лечение: зависит от операбельности. Варианты: неоадъювантная терапия, хирургия, T-VEC, системная терапия, региональная терапия.

1. Рецидив в лимфатических узлах:

• Операбельный: Неоадъювантная терапия, затем хирургия + лимфаденэктомия, затем адъювантная терапия.
• Неоперабельный: Системная терапия, паллиативная лучевая терапия, T-VEC.

Глава 9: Лечение 4 стадии: Метастатическая меланома
Меланома распространилась на отдаленные органы (легкие, печень, мозг, кости, ЖКТ).
Ограниченные метастазы (олигометастазы):

• Возможна хирургическая резекция или стереотаксическая лучевая терапия (SBRT). После этого — системная терапия или наблюдение.

Широко распространенные метастазы и/или метастазы в головной мозг:

• Предпочтительное лечение: Системная терапия (см. таблицу ниже).
• При метастазах в мозге: системная терапия, паллиативная хирургия, стереотаксическая радиохирургия (SRS), лучевая терапия всего мозга, кортикостероиды, противосудорожные препараты.
• Для кожных поражений: инъекции T-VEC.
• Паллиативная помощь для контроля симптомов.

Системная терапия метастатической меланомы (Таблица):

Глава 10: Последующий уход
После завершения лечения ваша лечащая команда будет следить за признаками рецидива и новыми опухолями.
Цели наблюдения:

• Раннее выявление рецидива.
• Контроль побочных эффектов лечения.
• Скрининг на новые виды рака.
• Психологическая и эмоциональная поддержка.

Рекомендации по наблюдению:

• Самообследование кожи: Ежемесячно. Используйте правило ABCDE.
• Осмотр врачом (дерматологом/онкологом): Регулярно, частота зависит от стадии.
• Стадии 0-1: Каждые 6-12 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно.
• Стадия 2: Каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 3-12 месяцев в течение 3 лет, затем ежегодно.
• Стадия 3-4: Каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 3-12 месяцев в течение 3 лет, затем ежегодно.
• Визуализация (КТ, ПЭТ/КТ, МРТ): Проводится только при наличии конкретных симптомов или подозрений на рецидив (кроме случаев, когда это часть клинического исследования).

Генетическое консультирование: Рекомендуется для пациентов с отягощенным семейным анамнезом.
Долгосрочные и поздние эффекты лечения:

• Следует наблюдать за такими состояниями, как лимфедема, аутоиммунные заболевания (после иммунотерапии), усталость, изменения кожи.
• При необходимости назначается физиотерапия, консультации диетолога, психолога.

Поддерживающая (паллиативная) помощь:

• Является важной частью лечения на любой стадии, не только на поздней.
• Помогает справиться с болью, усталостью, тошнотой, тревогой, депрессией и финансовыми/социальными проблемами.
• Цель — улучшить качество жизни пациента и его семьи.

Глава 11: Другие ресурсы

• NCCN.org/patientguidelines: Онлайн-версии руководств для пациентов.
• NCCN.org/cancercenters: Интерактивная карта ведущих онкологических центров NCCN.
• Приложение NCCN Patient Guides for Cancer: Бесплатное приложение для iOS и Android.
• NCCN Foundation: Предоставляет гранты для финансирования руководств.
• Другие руководства NCCN для пациентов: Например, по базальноклеточному раку, плоскоклеточному раку, паллиативной помощи, побочным эффектам иммунотерапии, стрессу во время лечения, тошноте и рвоте.

Словарь терминов (Глоссарий)

• Правило ABCDE: Признаки для распознавания меланомы: Асимметрия, Граница, Цвет, Диаметр, Эволюция.
• Адъювантное лечение: Лечение (лекарствами или облучением), проводимое после основного (первичного) лечения, чтобы снизить риск рецидива.
• Запущенная меланома: Рак, распространившийся за пределы области, прилегающей к основной опухоли (стадии 3 и 4).
• Анестезия: Лекарство, вызывающее потерю чувствительности или сознания (местная или общая).
• Асимметрия: Одна половина родинки не соответствует другой.
• Наилучшая поддерживающая терапия (паллиативная помощь): Медицинская помощь, направленная на облегчение симптомов и улучшение качества жизни.
• Биопсия: Взятие небольшого кусочка ткани для анализа под микроскопом.
• Мутация BRAF: Изменение в гене BRAF, которое может привести к неконтролируемому росту клеток. Часто встречается при меланоме.
• Толщина по Бреслоу: Измерение глубины проникновения меланомы в кожу (в миллиметрах).
• Дерма: Средний слой кожи, расположенный под эпидермисом.
• Отдаленные метастазы: Распространение рака в части тела, отдаленные от первичной опухоли.
• Эпидермис: Наружный слой кожи.
• Эксцизионная биопсия: Удаление всей опухоли или аномального участка кожи.
• Лимфедема: Отек, вызванный скоплением лимфатической жидкости (часто в руке или ноге после удаления лимфоузлов).
• Лимфатический узел: Небольшое бобовидное образование, фильтрующее лимфу и борющееся с инфекциями.
• Метастазы: Раковые клетки, распространившиеся из первичной опухоли в другие части тела.
• Микросателлиты: Крошечные опухолевые очаги, распространившиеся на лимфатические сосуды, видимые только под микроскопом.
• Неоадъювантное лечение: Лечение (обычно лекарствами), проводимое перед основным лечением (хирургией), чтобы уменьшить опухоль.
• Рецидив: Возвращение рака после периода ремиссии.
• Резектабельный: Рак, который можно удалить хирургическим путем.
• Биопсия сторожевого лимфатического узла (SLNB): Операция по поиску и удалению первого лимфатического узла, куда может распространиться рак.
• Солнцезащитный фактор (SPF): Показатель степени защиты солнцезащитного крема от УФ-лучей.
• Таргетная терапия: Лекарства, воздействующие на конкретные молекулярные мишени в раковых клетках.
• Изъязвление: Повреждение (рана) кожи над меланомой, признак более агрессивного рака.
• T-VEC (Талимоген лагерпаревек): Вирусная терапия, вводимая непосредственно в опухоль для ее разрушения и стимуляции иммунитета.
• TIL-терапия (опухоль-инфильтрирующие лимфоциты): Лечение с использованием собственных иммунных клеток пациента, которые были усилены в лаборатории.