Это руководство предназначено для того, чтобы помочь вам и вашей лечащей команде принять обоснованные решения о лечении запущенного (метастатического) рака предстательной железы. Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
Глава 1: О запущенной стадии рака предстательной железы
Что такое рак предстательной железы?

• Предстательная железа — это железа, расположенная непосредственно под мочевым пузырём в тазу. Она является частью мужской репродуктивной системы и вырабатывает жидкость, питающую сперму.
• Рак предстательной железы возникает, когда клетки предстательной железы начинают бесконтрольно размножаться из-за генетических изменений (мутаций).
• Раковые клетки живут дольше нормальных, вытесняют здоровые клетки и могут распространяться за пределы предстательной железы.

Что такое рак предстательной железы на поздней стадии?

• Ранняя стадия (локализованный рак): Рак остаётся в пределах предстательной железы, обычно растёт медленно.
• Поздняя стадия: Рак распространился за пределы предстательной железы на другие области тела. Это распространение называется метастазами.
• Метастатический рак предстательной железы может поражать близлежащие лимфатические узлы (региональный рак), а также отдалённые лимфатические узлы, кости, печень, лёгкие и другие органы.

Как лечится рак предстательной железы на поздней стадии?

• Запущенный рак предстательной железы обычно является пожизненным заболеванием, но лечение может замедлить его рост, уменьшить симптомы и продлить жизнь.
• Методы лечения включают гормональную терапию, химиотерапию, таргетную терапию, радиофармацевтические препараты и лучевую терапию.
• Современные методы лечения постоянно улучшаются, и многие люди с запущенным раком предстательной железы живут с этим заболеванием долгие годы.

Как я могу получить наилучшее лечение?

• Активно участвуйте в принятии решений. Обсуждайте со своей командой все варианты, задавайте вопросы и делитесь своими целями и опасениями.
• Используйте это руководство как инструмент для общения с врачами.

Глава 2: Симптомы и факторы риска рака предстательной железы
Каковы симптомы рака предстательной железы?

• Часто на ранних стадиях симптомы отсутствуют.
• При появлении симптомов они могут включать:
• Затруднённое мочеиспускание или опорожнение мочевого пузыря.
• Частое мочеиспускание.
• Кровь в моче или сперме.
• Жжение или боль при мочеиспускании.
• Необъяснимая потеря веса.
• Боль в костях, бедре или спине.
• Важно: симптомы могут быть схожи с доброкачественным увеличением предстательной железы (ДГПЖ), поэтому при их появлении необходимо обратиться к врачу.

Как у меня развился рак предстательной железы? (Факторы риска)

• Возраст: Основной фактор риска. Чаще всего диагностируется у мужчин старше 65 лет.
• Семейный анамнез: Наличие близкого родственника (брата, отца) с раком предстательной железы повышает риск.
• Генетические факторы: Наследственные мутации в генах BRCA1, BRCA2 и других генах репарации ДНК повышают риск.
• Раса: В США у чернокожих мужчин риск выше, рак часто диагностируется в более молодом возрасте и бывает более агрессивным.
• Диета и образ жизни: Диета с высоким содержанием жиров, курение и ожирение увеличивают риск. Употребление фруктов и овощей, поддержание здорового веса могут снизить риск.

Ключевые моменты:

• Каждый человек, имеющий предстательную железу, подвержен риску.
• Возраст — главный фактор риска.
• Семейный анамнез и генетика играют роль.
• Запущенный рак обычно требует системного лечения.

Вопросы, которые следует задать:

• Если у меня нет симптомов, нужно ли лечение?
• Повышает ли наличие нескольких факторов риска вероятность заболевания?
• Является ли мой рак наследственным?
• Какова вероятность распространения рака?

Глава 3: Диагностика рака предстательной железы на поздней стадии
Для диагностики и определения стадии используются различные методы (см. Руководство 1).
Стандартные анализы простаты:

• Тест на ПСА (простатспецифический антиген): Анализ крови, измеряющий уровень белка, вырабатываемого предстательной железой. Повышенный уровень может указывать на рак, но также возможен при других состояниях (ДГПЖ, инфекция).
• Пальцевое ректальное исследование (ПРИ): Врач пальпирует предстательную железу через прямую кишку для выявления уплотнений или неровностей.

Общие анализы состояния здоровья:

• История болезни и семейный анамнез: Сбор информации о вашем здоровье и здоровье родственников (особенно рак, инсульт, диабет).
• Оценка симптомов и качества жизни: Вопросы о мочеиспускании, сексуальной функции и влиянии симптомов на повседневную жизнь.
• Анализы крови и мочи: Оценка функции почек, печени и общего состояния.

Диагностические тесты (визуализация):

• МРТ (магнитно-резонансная томография): Детальное изображение предстательной железы и окружающих тканей, помогает выявить подозрительные участки и распространение рака.
• КТ (компьютерная томография): Используется для оценки распространения рака за пределы таза (лимфатические узлы, органы).
• ПЭТ/КТ с PSMA: Позитронно-эмиссионная томография с использованием радиоактивного индикатора, нацеленного на белок PSMA (простатспецифический мембранный антиген) на поверхности раковых клеток. Очень чувствительный метод для выявления метастазов.
• Сцинтиграфия костей: Выявляет метастазы в костях.
• Ультразвуковое исследование (ТРУЗИ): Часто используется для направления биопсии.

Биопсия:

• Биопсия предстательной железы: Основной метод подтверждения рака. С помощью иглы берутся образцы ткани (обычно не менее 12) из разных участков железы, часто под контролем УЗИ или МРТ-слияния.
• Биопсия метастаза: Может быть взята из лимфоузла, кости или органа при подозрении на метастаз.
• Осложнения редки (кровь в моче/сперме, инфекция), но биопсия не вызывает распространения рака.

Биомаркеры и генетические тесты:

• Тест на биомаркеры (соматические мутации): Выявляет приобретённые мутации в опухоли, которые могут быть мишенью для таргетной терапии (например, мутации BRCA, другие гены репарации ДНК).
• Генетический тест (герминальные мутации): Выявляет наследственные мутации (например, BRCA1/2), повышающие риск рака. Проводится на образце крови или слюны. Рекомендуется при наличии семейного анамнеза или при высокорисковом/метастатическом раке.

Стадирование опухоли (система TNM):

• T (опухоль): размер и распространение первичной опухоли.
• N (лимфатические узлы): поражение региональных лимфоузлов.
• M (метастазы): наличие отдалённых метастазов.
• Комбинация этих показателей определяет общую стадию рака.

Ключевые моменты:

• Тесты помогают спланировать лечение и оценить его эффективность.
• Уровень ПСА — важный, но не единственный показатель.
• Визуализация показывает распространение рака.
• Биопсия подтверждает диагноз.
• Генетическое тестирование может выявить наследственные формы и подобрать таргетную терапию.

Вопросы, которые следует задать:

• Какие тесты мне предстоят и как к ним подготовиться?
• Каковы риски этих тестов?
• Болезненны ли они?
• Каковы преимущества и недостатки генетического тестирования?
• Когда я узнаю результаты и кто их объяснит?

Глава 4: Виды лечения
Гормональная терапия (Андрогенная депривационная терапия — АДТ)

• Основной метод лечения запущенного рака. Тестостерон (мужской гормон) стимулирует рост раковых клеток. АДТ снижает уровень тестостерона или блокирует его действие.
• Препараты:
• Агонисты и антагонисты ЛГРГ (леупролид, гозерелин, дегареликс, релуголикс) — инъекции или таблетки, подавляющие выработку тестостерона яичками.
• Антиандрогены (бикалутамид, флутамид, нилутамид) — блокируют рецепторы андрогенов.
• Новые гормональные препараты (абиратерон, апалутамид, даролутамид, энзалутамид) — более эффективны, чем старые антиандрогены, часто используются в комбинации с АДТ.
• Побочные эффекты: усталость, приливы, снижение либидо, эректильная дисфункция, потеря мышечной массы, увеличение веса, остеопороз, повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Важно: физические упражнения, диета, приём кальция и витамина D, а также лекарства для укрепления костей могут смягчить эти эффекты.
• Резистентность к гормональной терапии: Со временем рак может научиться расти без тестостерона — это называется кастрационно-резистентным (гормонорезистентным) раком. В этом случае АДТ продолжают, но добавляют другие методы лечения.

Негормональная терапия (Руководство 3)

Клинические испытания

• Важный вариант лечения, позволяющий получить доступ к новым методам.
• Участие бесплатное (исследуемый препарат оплачивается спонсором), плацебо почти не используется без стандартной терапии.
• Этапы (фазы): I — безопасность, II — эффективность, III — сравнение со стандартом, IV — долгосрочное наблюдение.

Поддерживающая терапия (паллиативная помощь)

• Направлена на облегчение симптомов рака и побочных эффектов лечения. Доступна на любой стадии. Включает помощь в управлении болью, усталостью, эмоциональную поддержку, социальную помощь.

Ваши цели лечения (самооценка)
Обдумайте, что для вас важнее всего:

• Жить как можно дольше.
• Контролировать симптомы (боль, проблемы с мочеиспусканием).
• Замедлить рост рака.
• Минимизировать побочные эффекты.
• Сохранить повседневную активность, независимость, сексуальную функцию, эмоциональное благополучие.
• Обсуждайте свои цели с командой.

Вопросы, которые следует задать:

• Каковы мои варианты лечения? Какие из них предпочтительны?
• Излечит ли это мой рак или только замедлит его?
• Как возраст, раса и другие факторы влияют на выбор лечения?
• Какие побочные эффекты ожидать и как их облегчить?
• Повлияет ли лечение на мочеиспускание или эрекцию?
• Если возникнут серьёзные побочные эффекты, измените ли вы лечение?

Глава 5: Региональное лечение рака предстательной железы
О региональном раке предстательной железы

• Рак распространился за пределы предстательной железы на соседние ткани (например, мочевой пузырь, прямую кишку) или региональные лимфатические узлы, но не дальше.

Лечение (основывается на ожидаемой продолжительности жизни и симптомах) — см. Руководство 4
Если ожидаемая продолжительность жизни > 5 лет или есть симптомы:

• Предпочтительный вариант: Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) + длительная андрогенная депривационная терапия (2–3 года) + абиратерон.
• Альтернативы: ДЛТ + АДТ (без абиратерона), АДТ + абиратерон, только АДТ.
• Хирургическое вмешательство (радикальная простатэктомия) с удалением тазовых лимфоузлов — вариант для тщательно отобранных пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет и отсутствием других серьёзных заболеваний. Возможны побочные эффекты: недержание мочи (обычно временное) и эректильная дисфункция (может улучшаться со временем).

Если ожидаемая продолжительность жизни ≤ 5 лет и нет симптомов:

• Варианты: Наблюдение (регулярный контроль ПСА и симптомов), лучевая терапия, или лучевая терапия + АДТ.

Обследование после лечения:

• Периодические анализы ПСА и визуализация.
• Если после операции уровень ПСА становится неопределяемым — наблюдение (контроль каждые 6–12 месяцев).
• Если ПСА остаётся высоким или повышается — это называется персистенцией или рецидивом ПСА.
• При ожидаемой продолжительности жизни ≤ 5 лет — наблюдение и поддерживающая терапия.
• При ожидаемой продолжительности жизни > 5 лет — проводятся дополнительные обследования (ПЭТ/КТ, МРТ, биопсия) и назначается лечение в зависимости от ситуации (повторное облучение, криотерапия, HIFU, электропорация, гормональная терапия).

Ключевые моменты:

• Региональный рак может метастазировать, поэтому лечение агрессивнее, чем при локализованном.
• Основные методы: лучевая + гормональная терапия или хирургия.
• Выбор зависит от ожидаемой продолжительности жизни и симптомов.
• Персистенция или рецидив ПСА требуют дополнительного обследования и лечения.

Вопросы, которые следует задать:

• Сколько времени у меня есть на принятие решения?
• Будет ли процедура болезненной? Когда я смогу вернуться к работе?
• Когда я узнаю, помогло ли лечение?
• Какова вероятность прогрессирования или метастазирования после лечения?
• Повлияет ли мой выбор на возможность лечения в будущем?

Глава 6: Лечение метастатического рака предстательной железы
О метастатическом раке предстательной железы

• Рак распространился за пределы таза на отдалённые лимфатические узлы, кости, печень, лёгкие или мозг.

Основное лечение

• Первая линия — Андрогенная депривационная терапия (АДТ). Однако обычно к АДТ добавляют ещё один или два метода лечения (двойная или тройная терапия) для улучшения результатов.

Гормоночувствительный рак (кастрационно-чувствительный)

• Рак реагирует на АДТ.
• Предпочтительные варианты (Руководство 7):
• АДТ + абиратерон.
• АДТ + апалутамид.
• АДТ + энзалутамид.
• Тройная терапия: АДТ + доцетаксел (химиотерапия) + абиратерон или даролутамид (для пациентов, способных переносить химиотерапию).
• Другие варианты: АДТ + лучевая терапия (при ограниченных метастазах), АДТ + доцетаксел (без второго гормонального препарата).

Гормонорезистентный рак (кастрационно-резистентный)

• Рак прогрессирует, несмотря на АДТ.
• АДТ продолжается, и добавляются другие методы. Выбор зависит от предшествующего лечения, локализации метастазов, симптомов и генетических мутаций (см. Руководство 8 и 9).

Предпочтительные варианты (Руководство 8):

• Если ранее не получали абиратерон/апалутамид/даролутамид: АДТ + абиратерон или энзалутамид.
• Если ранее не получали доцетаксел: АДТ + доцетаксел.
• Если ранее получали доцетаксел: АДТ + кабазитаксел.

Лечение в особых случаях (Руководство 9):

• При малосимптомном течении и отсутствии висцеральных метастазов: АДТ + сипулеуцел-Т (иммунотерапия).
• При мутации BRCA и отсутствии предшествующей новой гормональной терапии: АДТ + олапариб (с абиратероном) или нирапариб+абиратерон, или рукапариб (если уже была гормонотерапия).
• При мутации в генах репарации ДНК (BRCA и др.) и отсутствии предшествующей гормонотерапии: АДТ + талазопариб (с энзалутамидом) или олапариб.
• При агрессивном раке, когда доцетаксел не подходит: АДТ + кабазитаксел + карбоплатин.
• Для обезболивания при костных метастазах без других метастазов: АДТ + радий-223.
• При PSMA-положительных опухолях после гормонотерапии: АДТ + лютеций-177-PSMA.
• При определённых генетических мутациях (MSI-high, TMB-high) и предшествующей гормонотерапии ± химиотерапия: АДТ + пембролизумаб.

Вторая гормональная терапия: Если новые гормональные препараты недоступны, можно использовать антиандрогены первого поколения (бикалутамид, флутамид) или кетоконазол.
Химиотерапия: Доцетаксел — предпочтительный вариант; кабазитаксел — при прогрессировании на доцетакселе. Возможно добавление карбоплатина.
Иммунотерапия: Сипулеуцел-Т — при малосимптомном течении без висцеральных метастазов. Пембролизумаб — при специфических мутациях.
Таргетная терапия (ингибиторы PARP): Для пациентов с мутациями BRCA и других генов репарации ДНК (см. выше).
Радиофармацевтические препараты: Лютеций-177-PSMA (после гормонотерапии) и радий-223 (при костных метастазах).
Последующее наблюдение: Анализы ПСА каждые 3–6 месяцев, визуализация при симптомах. Если рак стабилен, лечение продолжается. При прогрессировании — смена терапии.
Ключевые моменты:

• Метастатический рак требует системной терапии (АДТ + дополнительные методы).
• Гормоночувствительный рак лечится АДТ + новый гормональный препарат ± химиотерапия.
• Гормонорезистентный рак требует смены терапии в зависимости от предыдущего лечения и мутаций.
• Важно учитывать генетические биомаркеры для выбора таргетной терапии.

Вопросы, которые следует задать:

• Будет ли гормональная терапия эффективна, если я уже проходил её?
• Если один вид гормонотерапии не подходит, какие есть альтернативы?
• Какие методы помогут контролировать рак и уменьшить боль в костях?
• Если рак вернётся, какое лечение я получу?
• Стоит ли рассмотреть клиническое исследование?

Глава 7: Поддерживающая терапия и другая помощь
Поддерживающая терапия (паллиативная помощь) направлена на облегчение симптомов, побочных эффектов, а также решение психологических, социальных, финансовых и духовных проблем. Она доступна на любой стадии заболевания.
Важные аспекты:

• Тревога и депрессия: Очень распространены. Сообщите своей команде, если вы испытываете грусть, тревогу, потерю интереса. Доступны группы поддержки, психотерапия, медикаменты.
• Финансовые проблемы: Обратитесь к социальному работнику или координатору пациентов. Помощь может быть доступна для оплаты лечения, транспорта, лекарств.
• Здоровье сердца: Андрогенная депривационная терапия повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Следите за артериальным давлением, холестерином, контролируйте диету, занимайтесь физическими упражнениями, бросьте курить. (Помните правило A, B, C, D, E: Awareness, Blood pressure, Cholesterol, Diet, Exercise).
• Выживание (Survivorship): Это поддержание здоровья на всех этапах — от диагноза до конца жизни. Включает наблюдение, поздние эффекты, качество жизни. Важна поддержка семьи и друзей.
• Предварительное планирование медицинской помощи: Обсуждение ваших пожеланий на случай, если вы не сможете принимать решения. Оформление юридического документа — предварительного распоряжения. Это помогает врачам и семье следовать вашим предпочтениям в отношении лечения и ухода в конце жизни. Эти разговоры можно вести на любом этапе, не только в конце жизни.
• Уход в конце жизни (хоспис): Когда лечение уже не приносит пользы, основное внимание уделяется комфорту и достоинству. Хоспис — это особая форма паллиативной помощи для людей с ожидаемой продолжительностью жизни ≤ 6 месяцев. Поддержка оказывается и семье после смерти пациента.

Вопросы, которые следует задать о поддержке:

• К кому обратиться за помощью в оплате жилья, питания, транспорта?
• Кто поможет с оформлением страховки?
• Как мне связаться с группами поддержки?
• К кому обратиться, если я чувствую себя небезопасно дома или на работе?

Глава 8: Другие ресурсы
Помимо вашего медицинского центра, существуют организации, которые могут предоставить информацию и поддержку:

• AnCan: ancan.org
• CanCare, Inc.: cancare.org
• CancerCare: cancercare.org
• Cancer Hope Network: cancerhopenetwork.org
• Cancer Survivor Care: cancersurvivorcare.org
• FORCE: Facing Our Risk of Cancer Empowered: facingourrisk.org
• GRACE: cancergrace.org
• Imerman Angels: imermanangels.org
• Malecare: malecare.org
• My Faulty Gene: myfaultygene.org
• National Alliance of State Prostate Cancer Coalitions (NASPCC): naspcc.org
• PAN Foundation: panfoundation.org
• Prostate Conditions Education Council (PECE): prostateconditions.org
• Prostate Health Education Network (PHEN): prostatehealthed.org
• Triage Cancer: triagecancer.org
• Zero Prostate Cancer: zerocancer.org

Вопросы, которые следует задать:

• Предлагаете ли вы варианты, отличные от рекомендованных NCCN? Если да, то почему?
• Понадобятся ли мне анализы на ПСА, ПРИ и биопсия на протяжении всей жизни?
• Что произойдёт, если я не буду лечиться?
• Если у меня наследственный риск, заболеют ли мои дети?
• Как получить второе мнение?

Слова, которые нужно знать (Глоссарий)

• Запущенный рак предстательной железы: Рак, распространившийся за пределы предстательной железы (включает региональный и метастатический рак).
• Андрогенная депривационная терапия (АДТ): Гормональная терапия, снижающая уровень тестостерона или блокирующая его действие.
• Антиандроген: Препарат, блокирующий рецепторы андрогенов.
• Биомаркер: Измеримый показатель в организме, используемый для оценки здоровья или выбора лечения.
• Биопсия: Взятие образца ткани для исследования.
• Кастрация: Снижение уровня тестостерона до очень низкого уровня (медикаментозно или хирургически).
• Компьютерная томография (КТ): Рентгеновское исследование для получения детальных изображений.
• Ожидаемая продолжительность жизни: Средняя предполагаемая продолжительность жизни человека на основе статистических данных.
• Пальцевое ректальное исследование (ПРИ): Осмотр предстательной железы пальцем через прямую кишку.
• Эректильная дисфункция: Невозможность достичь или поддерживать эрекцию.
• Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ): Облучение из внешнего источника.
• Мутация зародышевой линии (наследственная): Генетическое изменение, переданное от родителей.
• Гормонорезистентный рак предстательной железы: Рак, прогрессирующий, несмотря на низкий уровень тестостерона.
• Гормоночувствительный рак предстательной железы: Рак, который реагирует на гормональную терапию.
• Гормональная терапия: Лечение, подавляющее выработку или действие гормонов.
• Агонист/антагонист ЛГРГ: Препараты, влияющие на выработку тестостерона.
• Лимфатическая система: Сеть сосудов и узлов, участвующая в иммунитете и транспорте лимфы.
• Лимфатические узлы: Небольшие структуры, фильтрующие лимфу.
• МРТ: Исследование с использованием магнитного поля и радиоволн.
• Метастазы: Распространение рака из первичной опухоли в другие части тела.
• Наблюдение: Периодический контроль за состоянием без активного лечения.
• Орхиэктомия: Хирургическое удаление яичек (снижает уровень тестостерона).
• Паллиативная помощь (поддерживающая терапия): Медицинская помощь, направленная на облегчение симптомов и улучшение качества жизни.
• Патолог: Врач, исследующий ткани для диагностики.
• ПЭТ/КТ: Комбинация позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии.
• Промежность: Область между мошонкой и анусом.
• Радикальная простатэктомия: Хирургическое удаление всей предстательной железы и семенных пузырьков.
• Простатспецифический антиген (ПСА): Белок, вырабатываемый предстательной железой.
• PSMA (простатспецифический мембранный антиген): Белок на поверхности раковых клеток, мишень для визуализации и терапии.
• Рецидив ПСА: Повышение уровня ПСА после лечения.
• Персистенция ПСА: Уровень ПСА не снижается до неопределяемого после лечения.
• Фактор риска: Что-либо, увеличивающее вероятность заболевания.
• Региональный рак предстательной железы: Рак, распространившийся на соседние ткани, но не дальше.
• Семенные пузырьки: Железы, вырабатывающие часть семенной жидкости.
• Соматическая мутация: Ненаследственное генетическое изменение, возникшее в течение жизни.
• Стадирование: Процесс определения распространённости рака.
• Хирургический край: Край здоровой ткани, удалённой вместе с опухолью.
• Тестостерон: Основной мужской половой гормон.
• Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ): УЗИ предстательной железы через прямую кишку.
• Уретра: Трубка, выводящая мочу и сперму.
• Недержание мочи: Потеря контроля над мочеиспусканием.