Это руководство предназначено для того, чтобы помочь вам и вашей лечащей команде принять обоснованные решения о лечении метастатического немелкоклеточного рака легких (НМРЛ). Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
Глава 1: О метастатическом немелкоклеточном раке легких
Что такое метастатический немелкоклеточный рак легких?

• Немелкоклеточный рак легких (НМРЛ) — наиболее распространенный тип рака легких. Это группа заболеваний, при которой поражаются определенные типы клеток легких.
• Метастатический НМРЛ — это рак, который распространился из легких в другие органы (например, головной мозг, печень, кости, надпочечники) или в слизистую оболочку легкого (плевру).
• Основные типы НМРЛ:
• Аденокарцинома — поражает клетки, вырабатывающие слизь.
• Плоскоклеточная карцинома — поражает плоские клетки дыхательных путей.
• Крупноклеточная карцинома — состоит из крупных клеток.
• Существуют также редкие и смешанные типы.

Как лечится метастатический немелкоклеточный рак легких?

• Лечение зависит от типа рака, его биомаркеров (молекулярных особенностей), общего состояния здоровья и ваших целей.
• Основной метод лечения — системная терапия (лекарства, действующие на весь организм).
• Редко используется местное лечение (хирургия, лучевая терапия) для контроля ограниченных метастазов.
• Пациенты часто проходят несколько линий терапии последовательно.
• Поддерживающая терапия (паллиативная помощь) является важной частью лечения с самого начала, она улучшает качество жизни и продлевает жизнь.

Как я могу получить наилучшее лечение?

• Активно участвуйте в принятии решений.
• Обсуждайте рекомендации из этого руководства со своей лечащей командой.
• Задавайте вопросы и делитесь своими целями и опасениями.

Глава 2: Тестирование на метастатический немелкоклеточный рак легких
Для постановки диагноза, определения стадии и планирования лечения необходимо пройти ряд тестов (см. Руководство 1).
Ваша команда

• Включает пульмонолога, торакального рентгенолога, торакального хирурга, интервенционного радиолога, патологоанатома и вас.

Выявление рака с помощью визуализации

• КТ (компьютерная томография) грудной клетки и верхней части брюшной полости с контрастом — для поиска опухолей.
• ПЭТ/КТ с ФДГ — для выявления активных раковых клеток по всему телу.
• МРТ головного мозга (с контрастом) — для выявления метастазов в головной мозг.

Подтверждение рака с помощью биопсии

• Биопсия — это взятие образца ткани или жидкости для исследования.
• Часто берут ткань из метастаза (например, надпочечника, печени, кости), а не из легкого.
• Типы биопсии: чрескожная пункционная, через горло (бронхоскопия), лапароскопическая (VATS).
• Патологоанатом исследует образец и определяет тип НМРЛ.

Планирование лечения

• Для планирования необходимы дополнительные тесты (см. Руководство 1).

Оценка общего состояния здоровья

• История болезни (болезни, травмы, симптомы, лекарства, образ жизни, курение).
• Семейный анамнез (рак у родственников).
• Физический осмотр (жизненные показатели, пальпация органов и лимфоузлов).
• Функциональный статус (способность выполнять повседневные действия).
• Анализы крови (общий анализ крови, биохимия).
• Тесты функции легких (дыхательные упражнения для оценки работы легких).

Профилирование рака с помощью тестов на биомаркеры (Руководство 2)

• Драйверные мутации (молекулярные тесты): Аномальные гены, способствующие росту рака. Рекомендуется мультигенное панельное тестирование (может занять до 3 недель). Обязательно проверяют:
• EGFR: делеция 19-го экзона, L858R, S768I, L861Q, G719X, вставка в 20-й экзон.
• KRAS G12C
• ALK, ROS1, NTRK, RET, NRG1 (слияния генов)
• BRAF V600E
• MET (пропуск 14-го экзона)
• HER2 (ERBB2) мутация
• Экспрессия белка (иммуногистохимия):
• Уровень PD-L1 (обязательно для всех случаев).
• Сверхэкспрессия HER2 и рецептора HGF (c-Met) (при наличии достаточного количества ткани).

Вопросы, которые следует задать:

• Могут ли результаты анализов быть ошибочными?
• Придётся ли мне платить за анализы?
• Как подготовиться к тестированию?
• Как я могу получить копии результатов?

Глава 3: Улучшение качества жизни с помощью поддерживающей терапии
Что такое поддерживающая терапия?

• Это медицинская помощь, направленная на улучшение качества жизни путем облегчения симптомов рака и побочных эффектов лечения. Она предназначена для всех пациентов, а не только для тех, кто находится на последней стадии.
• Также называется паллиативной помощью. Раннее начало поддерживающей терапии (сразу после диагноза) улучшает результаты.

Помощь в отказе от курения

• Отказ от курения улучшает результаты лечения.
• Обратитесь к врачу за помощью (консультации, лекарства). Руководство NCCN для пациентов по отказу от курения — полезный ресурс.

Осложнения рака легких и их лечение

• Местное лечение (хирургия, лучевая терапия, химиолучевая терапия) может применяться для облегчения симптомов, вызванных метастазами (например, улучшение дыхания, уменьшение боли, остановка кровотечения).

Управление распространенными последствиями рака

• Паллиативная помощь: помощь при физических и эмоциональных симптомах.
• Стресс: нормальные чувства тревоги, грусти, гнева. Существуют способы справиться с ними.
• Усталость: связанная с раком усталость не проходит после отдыха. Физическая активность и другие методы помогают.
• Тошнота и рвота: вызываются химио- и лучевой терапией, существуют методы предотвращения и лечения.
• Низкий уровень клеток крови: побочный эффект химиотерапии, требует лечения.
• Побочные эффекты иммунотерапии: иммунные клетки могут атаковать здоровые ткани, требуется специальное лечение.
• Кровяные сгустки: некоторые препараты повышают риск тромбов, существуют методы профилактики и лечения.

Вопросы, которые следует задать:

• Когда мы обсудим план поддерживающей терапии?
• Как лучше всего бросить курить?
• Как вы предотвратите и облегчите мои симптомы?
• К кому обратиться при ухудшении симптомов?

Глава 4: Лечение при драйверных мутациях
Драйверные мутации — это аномалии в ДНК, которые заставляют раковые клетки расти. Лечение направлено на блокировку этих мутаций.
Виды таргетной терапии:

• Ингибиторы киназ: таблетки, блокирующие белки, способствующие росту клеток (названия часто заканчиваются на -nib или -sib).
• Антителотерапия: блокирует сигналы от рецепторов на поверхности клеток. Вводится внутривенно (инфузия) или подкожно.
• Конъюгаты антител с лекарственными препаратами: антитело находит раковые клетки и доставляет в них лекарство. Вводится внутривенно.

Лечение в зависимости от мутации (Руководства 3-6):
1. Делеции и мутации EGFR:

• Предпочтительные методы лечения:
• Осимертиниб (Тагриссо) — может сочетаться с химиотерапией (карбоплатин/цисплатин + пеметрексед) для некоторых типов.
• Лазертиниб (Лазклюзе) + Амивантамаб-vmjw (Рибревант).
• При прогрессировании возможна смена таргетной терапии (например, на осимертиниб) или переход на другие методы (см. Главу 6).

2. Вставка EGFR:

• Предпочтительный метод лечения: Химиотерапия (карбоплатин + пеметрексед) + Амивантамаб.
• При прогрессировании возможен Датопотамаб дерукстекан-dlnk (Датроуэй).

3. Мутация KRAS G12C:

• Лечение начинается в зависимости от уровня PD-L1 (см. Главу 5) или типа НМРЛ (см. Главу 6). При прогрессировании возможны ингибиторы KRAS: Соторасиб (Лумакрас) или Адаграсиб (Кразати).

4. Слияние генов ALK:

• Предпочтительные методы лечения: Алектиниб (Alecensa), Бригатиниб (Alunbrig), Энсартиниб (Ensacove), Лорлатиниб (Lorbrena).
• При прогрессировании возможна смена на другой ингибитор ALK (например, лорлатиниб) или переход на методы из Главы 6.

5. Слияние генов ROS1:

• Предпочтительные методы лечения: Кризотиниб (Xalkori), Энтректиниб (Розлитрек), Репотректиниб (Аутитро), Талетректиниб (Ибтрози).
• При прогрессировании возможна смена ингибитора ROS1 или переход на методы из Главы 6.

6. Мутация BRAF V600E:

• Предпочтительные методы лечения: Дабрафениб (Тафинлар) + Траметиниб (Мекнист) или Энкорафениб (Брафтови) + Биниметиниб (Мектови).

7. Пропуск экзона 14 MET:

• Предпочтительные методы лечения: Капматиниб (Табректа) или Тепотиниб (Тепметко).
• В некоторых случаях эффективен Кризотиниб.

8. Слияние генов NTRK:

• Предпочтительные методы лечения: Ларотректиниб (Витракви), Энтректиниб (Розлитрек) или Репотректиниб (Аутитро).

9. Слияние генов RET:

• Предпочтительные методы лечения: Пралсетиниб (Гаврето) или Селперкатиниб (Ретевмо).
• При прогрессировании возможен Кабозантиниб или переход на методы из Главы 6.

10. Мутация HER2:

• Предпочтительные методы лечения: Зонгертиниб (Гернексеос) или Фам-трастузумаб дерукстекан (Энхерту).
• При прогрессировании возможен Севабертиниб (Hypотну) или переход на методы из Главы 6.

11. Слияние генов NRG1:

• Лечение начинается в зависимости от типа НМРЛ (см. Главу 6).

Вопросы, которые следует задать:

• Какие драйверные мутации обнаружены?
• Как вы выбрали это лечение для меня?
• Каков график лечения и возможные побочные эффекты?
• Есть ли подходящее клиническое исследование?

Глава 5: Лечение, основанное на результатах уровня PD-L1
Что такое PD-L1?

• Это белок на поверхности раковых клеток, который может "выключать" Т-клетки (иммунные клетки, уничтожающие рак). Высокий уровень PD-L1 помогает раку избегать иммунной атаки.

Как это лечится?

• Используются ингибиторы иммунных контрольных точек — препараты, которые "включают" Т-клетки обратно, позволяя им атаковать рак.

Планирование лечения:

• Ингибиторы контрольных точек не подходят, если у вас аутоиммунное заболевание, вы принимаете иммуносупрессанты или перенесли трансплантацию органов.
• Они менее эффективны при драйверных мутациях EGFR, ALK, RET, ROS1 (их лечат таргетной терапией, см. Главу 4).
• Уровень PD-L1 определяет выбор терапии.
• Высокий (≥50%): Возможна монотерапия ингибитором контрольных точек или химиоиммунотерапия.
• Низкий (1-49%) или нормальный (<1%): Обычно рекомендуется химиоиммунотерапия (см. Главу 6).

Типы ингибиторов иммунных контрольных точек:

• Ингибиторы PD-1: Пембролизумаб (Кейтруда), Ниволумаб (Опдиво), Цемиплимаб (Либтайо).
• Ингибиторы PD-L1: Атезолизумаб (Тецентрик), Дурвалумаб (Имфинзи).
• Ингибиторы CTLA-4: Ипилимумаб (Йервой), Тремелимумаб (Имджудо).
• Вводятся внутривенно (инфузия) или подкожно (инъекции).

Терапия первой линии и поддерживающая терапия (Руководства 7-10):

• Выбор схемы зависит от уровня PD-L1 и типа НМРЛ (аденокарцинома/крупноклеточная vs. плоскоклеточная).
• Варианты: монотерапия ингибитором контрольных точек, химиоиммунотерапия (ингибитор контрольных точек + химиотерапия), двойная иммунотерапия.
• После 4-6 циклов, при хорошем ответе, назначается поддерживающая терапия (одним или двумя препаратами из первой линии) для контроля роста рака.

Мониторинг результатов:

• КТ-сканирование проводится после 2 циклов, затем каждые 2-4 цикла, а на поддерживающей терапии — каждые 6-12 недель.

Вопросы, которые следует задать:

• Каков мой уровень PD-L1?
• Как вы выбрали это лечение для меня?
• Каков график лечения и побочные эффекты?
• Есть ли клиническое исследование?

Глава 6: Лечение в зависимости от типа НМРЛ
Эта глава описывает лечение, когда нет драйверных мутаций (или они есть, но таргетная терапия перестала помогать) и уровень PD-L1 не определяет выбор (или определён как низкий/нормальный).
Виды терапии:

• Химиотерапия: уничтожает быстрорастущие клетки. Часто используется платиновая химиотерапия (цисплатин или карбоплатин + второй препарат: пеметрексед, паклитаксел, гемцитабин, этопозид).
• Ингибиторы иммунных контрольных точек: могут использоваться даже при отсутствии PD-L1, особенно в комбинации с химиотерапией.

Терапия первой линии (Руководства 11, 12):

• Предпочтительные методы для большинства пациентов: химиоиммунотерапия (ингибитор контрольных точек + платиновая химиотерапия).
• Для аденокарциномы/крупноклеточной: схемы с пеметрекседом и пембролизумабом, цемиплимабом, атезолизумабом (с бевацизумабом или без).
• Для плоскоклеточной: схемы с паклитакселом и пембролизумабом или цемиплимабом.
• Если химиотерапия противопоказана, возможна только иммунотерапия.
• Если иммунотерапия противопоказана, используется только химиотерапия.

Поддерживающая терапия (Руководство 13):

• После 4-6 циклов первой линии, если рак контролируется, назначается поддерживающая терапия (продолжение или смена препарата) для максимального продления эффекта.
• Варианты: пеметрексед, бевацизумаб, ингибиторы контрольных точек, их комбинации.

Терапия второй линии (Руководство 14):

• Когда рак прогрессирует после первой линии.
• Если не получали ингибиторы контрольных точек ранее: они являются предпочтительным вариантом.
• Если уже получали: возможна химиотерапия (доцетаксел + рамуцирумаб, гемцитабин, пеметрексед и др.).
• Для рака с высоким уровнем (сверхэкспрессией) HER2: возможен Фам-трастузумаб дерукстекан (Энхерту).
• Для рака с высоким уровнем (сверхэкспрессией) c-Met: возможен Телисотузумаб ведотин (Эмрелис).

Клинические исследования

• Являются важным вариантом на любой стадии.

Вопросы, которые следует задать:

• Как вы выбрали это лечение для меня?
• Каковы побочные эффекты и график лечения?
• Когда будут оценены результаты?
• Есть ли подходящее клиническое исследование?

Глава 7: Другие ресурсы
В этом руководстве не перечислены сторонние ресурсы, но NCCN рекомендует обращаться в ваш медицинский центр за дополнительной информацией и поддержкой. Для поиска клинических исследований и онкологических центров NCCN используйте следующие ресурсы:

• Онкологические центры NCCN: NCCN.org/cancercenters
• Национальный институт рака (NCI): cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search
• ClinicalTrials.gov: clinicaltrials.gov
• Информационная служба NCI: 1.800.4.CANCER (1.800.422.6237)

Слова, которые нужно знать (Глоссарий)

• Аденокарцинома: Рак клеток, выстилающих органы и вырабатывающих жидкости.
• Надпочечник: Железа над почкой, вырабатывающая гормоны.
• Антителотерапия: Препарат, блокирующий сигналы от белков на поверхности клеток.
• Биомаркер: Измеримая молекула в организме, используемая для оценки здоровья или выбора лечения.
• Биопсия: Взятие образца ткани или жидкости для анализа.
• Стадия рака: Оценка распространённости рака в организме.
• Химиоиммунотерапия: Комбинация химиотерапии и иммунотерапии.
• Химиотерапия: Препараты, уничтожающие быстрорастущие клетки.
• Клиническое исследование: Исследование новых методов лечения на людях.
• КТ (компьютерная томография): Рентгеновское исследование для получения детальных изображений.
• Контраст: Вещество, вводимое для улучшения видимости на снимках.
• Ингибитор иммунных контрольных точек: Препарат, восстанавливающий способность иммунной системы уничтожать раковые клетки.
• Иммуногистохимия: Специальный лабораторный анализ на образце ткани.
• Ингибитор киназ: Препарат, блокирующий белки, способствующие росту клеток.
• Крупноклеточная карцинома: Рак лёгких с крупными клетками.
• Метастазы: Распространение рака из первичной опухоли в другие органы.
• Мутация: Аномальное изменение в гене.
• НМРЛ (немелкоклеточный рак легких): Наиболее распространенный тип рака легких.
• Патолог: Врач, исследующий ткани для диагностики.
• PD-L1: Белок на раковых клетках, подавляющий иммунный ответ.
• ПЭТ/КТ: Комбинация ПЭТ и КТ для визуализации активности клеток.
• Платиновая химиотерапия: Химиотерапия, содержащая препарат платины (цисплатин или карбоплатин).
• Функциональный статус: Оценка способности человека выполнять повседневные действия.
• Плоскоклеточная карцинома: Рак из плоских клеток, выстилающих органы.
• Поддерживающая терапия: Лечение, проводимое после первой линии для продления эффекта.
• Таргетная терапия: Препараты, воздействующие на специфические молекулярные мишени в раковых клетках.