Это руководство предназначено для того, чтобы помочь вам и вашей лечащей команде принять обоснованные решения о лечении метастатического рака молочной железы (МРМЖ). Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
Глава 1: О метастатическом раке молочной железы
Что такое метастатический рак молочной железы?

• Рак молочной железы начинается в клетках молочной железы, образуя первичную опухоль.
• Клетки рака молочной железы могут распространяться через лимфу или кровь в другие части тела. Это называется метастазированием.
• Метастатический рак молочной железы (МРМЖ) — это рак, который распространился на отдаленные участки тела (кости, легкие, печень, головной мозг, отдаленные лимфатические узлы).
• Даже при метастазах рак по-прежнему называется раком молочной железы, а не раком того органа, куда он распространился.
• Наиболее распространенные типы: протоковая карцинома и дольковая карцинома.

Что в этой книге?

• Глава 2: Тестирование — обзор анализов, статус HER2, гормональных рецепторов, генетического риска и биомаркеров.
• Глава 3: Стадирование рака молочной железы.
• Глава 4: Виды лечения — обзор системной терапии и чего ожидать.
• Глава 5: Поддерживающая терапия — побочные эффекты, жизнь с МРМЖ.
• Глава 6: Ваши варианты лечения — системная терапия в зависимости от гормонального статуса (HR) и HER2.
• Глава 7: Другие ресурсы — группы поддержки, где получить помощь.

Что вы можете сделать, чтобы получить наилучший уход?

• Отстаивайте свои интересы, задавайте вопросы, участвуйте в совместном принятии решений.
• Запросите мнение специалиста по раку молочной железы.
• Используйте это руководство для обсуждения с командой.
• В конце каждой главы есть раздел «Вопросы для обсуждения».

Глава 2: Тестирование на МРМЖ
Общие тесты здоровья

• История болезни: запишите все болезни, травмы, лекарства, добавки.
• Семейный анамнез: спросите родственников о раке (какой, возраст, генетическое тестирование).
• Физический осмотр: проверка температуры, давления, пульса, прослушивание легких и сердца, осмотр груди, пальпация лимфоузлов, осмотр позвоночника.
• Клинический осмотр груди (CBE): врач ощупывает всю грудь и подмышечную область.
• Скрининг на дистресс: оценка эмоционального состояния (тревога, депрессия, страх). Сообщите команде, если вам нужна поддержка.
• Функциональный статус (PS): оценка способности выполнять повседневные задачи (шкала ECOG или Karnofsky). Влияет на выбор лечения.
• Фертильность: обсудите сохранение фертильности до начала лечения, если вы планируете беременность. Предотвращение беременности во время лечения важно.
• Тест на беременность: обязательно для тех, кто может забеременеть.

Анализы крови

• Общий анализ крови (CBC): измеряет эритроциты, лейкоциты, тромбоциты.
• Комплексная метаболическая панель (CMP): оценивает работу почек, печени, уровень сахара, электролиты.
• Функциональные тесты печени (LFT): оценивают работу печени.
• Щелочная фосфатаза (ALP): высокий уровень может указывать на метастазы в кости или печени.

Визуализирующие тесты

• Рентген костей: выявляет проблемы с костями.
• Сканирование костей: использует радиоактивный индикатор для выявления повреждений костей (метастазов).
• Компьютерная томография (КТ): делает множество рентгеновских снимков для детального изображения внутренних органов. Часто используется контраст.
• МРТ: использует магниты и радиоволны, хорошо показывает головной мозг и позвоночник. Без ионизирующего излучения.
• ПЭТ/КТ: использует радиоактивный индикатор (ФДГ, фторид натрия или FES) для выявления активных раковых клеток.
• УЗИ: использует звуковые волны, хорошо показывает небольшие участки рака около кожи, помогает направлять биопсию.
• Контрастное вещество: улучшает качество изображений, может вводиться внутривенно или перорально. Сообщите об аллергии.

Биопсия

• Биопсия — взятие образца ткани для подтверждения рака.
• Типы: тонкоигольная аспирация (FNA), стержневая биопсия (CNB), вакуумная ассистированная биопсия (VACB).
• Может потребоваться биопсия метастаза (из кости, печени, легкого).
• Во время биопсии могут быть установлены металлические зажимы для отметки места.
• Результаты биопсии (гистология) определяют тип рака (протоковый, дольковый и др.).

Статус HER2

• HER2 — белок на поверхности клеток, участвует в росте. При его избытке рак называется HER2-положительным (HER2+).
• Тесты на HER2: иммуногистохимия (IHC) (оценка 0, 1+, 2+, 3+) и флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) или ISH для уточнения.
• Выделяют также HER2-low и HER2-ultralow (низкий уровень экспрессии) — для них есть новые препараты.

Статус гормональных рецепторов

• Рецепторы эстрогена (ER) и прогестерона (PR) — белки, к которым могут прикрепляться гормоны и стимулировать рост рака.
• Гормонально-положительный (HR+): ER+ и/или PR+. Лечится эндокринной терапией.
• Гормонально-отрицательный (HR-): ER- и PR-. Не лечится эндокринной терапией, часто более агрессивен.
• Тестирование проводится на биопсийном материале.

Тестирование биомаркеров

• Выявляет специфические мутации, изменения в ДНК, уровне белков.
• Включает тесты на мутации BRCA1/2, PALB2, PIK3CA, AKT1, PTEN, слияния NTRK, RET, мутации HER2, уровень PD-L1, MSI-H, TMB-H.
• Используются методы: секвенирование следующего поколения (NGS), ПЦР, жидкостная биопсия (поиск циркулирующей опухолевой ДНК в крови).

Генетическое тестирование риска развития рака

• Примерно 1 из 20 случаев рака молочной железы — наследственный.
• Тестирование на герминальные (наследственные) мутации, особенно BRCA1/2, PALB2, p53, CHEK2, ATM.
• Проводится на крови или слюне. Рекомендуется всем пациенткам с метастатическим раком молочной железы, если не проводилось ранее.
• Консультация генетического консультанта помогает интерпретировать результаты.

Вопросы для обсуждения:

• Какие типы сканирований у меня будут?
• Какой тип биопсии мне сделают?
• Какие анализы на опухоль будут сделаны?
• Когда будут готовы результаты теста и кто мне их объяснит?
• Каковы статус HER2 и гормональный рецепторный статус?

Глава 3: Стадия рака молочной железы
Как определяется стадия?

• Стадия рака описывает размер и распространение опухоли.
• Учитываются: T (размер опухоли), N (поражение лимфоузлов), M (наличие отдаленных метастазов).
• Также учитывается степень злокачественности (G) и статус биомаркеров (ER, PR, HER2).
• Выделяют анатомическую и прогностическую стадию (включает биомаркеры).

Система TNM

• T (опухоль): T1 (≤2 см), T2 (2-5 см), T3 (>5 см), T4 (прорастание в грудную стенку или кожу).
• N (лимфатические узлы): N0 (нет), N1mi (микрометастазы), N1, N2, N3 (в зависимости от количества и локализации).
• M (метастазы): M0 (нет), M1 (есть отдаленные метастазы).

Пронумерованные стадии

• Стадия 0: неинвазивный рак (DCIS).
• Стадии I, II, III: инвазивный рак, локализованный или регионарный.
• Стадия IV: метастатический рак (наиболее распространенный — M1).

Степень злокачественности (Grade)

• G1 (низкая), G2 (средняя), G3 (высокая) — описывает, насколько аномальны клетки под микроскопом. Чем выше степень, тем более агрессивный рак.

Вопросы для обсуждения:

• Можете ли вы рассказать мне больше о стадии и степени злокачественности моей опухоли?
• Рак в лимфатических узлах?
• Каков статус HER2 и гормональный статус?

Глава 4: Виды лечения
Медицинская команда

• Многопрофильная команда (МДТ) включает специалистов разных областей. Узнайте, кто будет координировать ваше лечение.

Системная терапия

• Основной метод лечения МРМЖ — лекарства, действующие на весь организм.
• Виды: химиотерапия, эндокринная терапия, таргетная терапия (включая HER2-таргетную), иммунотерапия, конъюгаты антител с лекарствами (ADC).
• Выбор зависит от статуса HR, HER2 и биомаркеров.

Эндокринная терапия (гормональная терапия)

• Применяется при HR+ раке. Блокирует эстроген и прогестерон.
• Препараты: тамоксифен (SERM), ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан), фульвестрант (SERD), агонисты ЛГРГ (для пременопаузы).
• В пременопаузе может потребоваться подавление функции яичников (овариэктомия, абляция или медикаментозное подавление).

Химиотерапия

• Убивает быстро делящиеся клетки. Препараты: таксаны (доцетаксел, паклитаксел), антрациклины (доксорубицин), антиметаболиты (капецитабин, гемцитабин), винорелбин, эрибулин и др.

Конъюгаты антител с лекарственными средствами (ADC)

• ADC доставляют химиотерапию прямо в раковые клетки.
• Примеры: адо-трастузумаб эмтансин (T-DM1, Кадцила), фам-трастузумаб дерукстекан (T-DXd, Энхерту), сацитузумаб говитекан (Троделви), датопотамаб дерукстекан (Датроуэй).

HER2-таргетная терапия

• Для HER2+ рака. Включает антитела (трастузумаб, пертузумаб), ингибиторы тирозинкиназы (лапатиниб, нератиниб, тукатиниб), ADC.
• Часто комбинируется с химиотерапией.

Другие таргетные методы лечения

• Ингибиторы CDK4/6 (абемациклиб, палбоциклиб, рибоциклиб) — для HR+ HER2- рака, в комбинации с эндокринной терапией.
• Ингибиторы PARP (олапариб, талазопариб) — при мутациях BRCA.
• Ингибиторы PIK3CA/AKT1/PTEN/mTOR (алпелизиб, капивасертиб, эверолимус) — при соответствующих мутациях.

Иммунотерапия

• Пембролизумаб, достарлимаб — при PD-L1-положительном, MSI-H, TMB-H раке.

Терапия для укрепления костей

• При метастазах в кости или риске остеопороза: золедроновая кислота (Зомета), памидронат (Аредия), деносумаб (Пролия, Ксгева).
• Важно принимать кальций и витамин D, поддерживать здоровье зубов (риск остеонекроза челюсти).

Клинические испытания

• Важный вариант лечения. Участие бесплатное (исследуемый препарат оплачивается), плацебо почти не используется без стандартной терапии.
• Этапы (фазы): I — безопасность, II — эффективность, III — сравнение со стандартом, IV — долгосрочное наблюдение.
• Поиск: NCCN.org/cancercenters, cancer.gov, clinicaltrials.gov.

Вопросы для обсуждения:

• Каков ваш опыт лечения рака молочной железы?
• Кто будет координировать мой уход?
• Могу ли я участвовать в клиническом исследовании?

Глава 5: Поддерживающая терапия
Что такое поддерживающая терапия?

• Это медицинская помощь, направленная на улучшение качества жизни, облегчение симптомов и побочных эффектов. Доступна на любой стадии. Также называется паллиативной помощью.

Побочные эффекты и их лечение:

• Тромбы: риск повышается, нужна профилактика и лечение.
• Здоровье костей: при метастазах в кости — переломы, боль, гиперкальциемия. Применяют бисфосфонаты, деносумаб.
• Диарея или запор: пейте много жидкости, лекарства, физическая активность.
• Дистресс (эмоциональный): депрессия, тревога, проблемы со сном. Обратитесь к психологу, группам поддержки.
• Усталость: сбалансированное питание, физические упражнения, йога, массаж, помощь диетолога.
• Выпадение волос: часто временное, может помочь охлаждение кожи головы.
• Инфекции: при низком уровне нейтрофилов (нейтропения) риск инфекций высок. При лихорадке срочно обращаться к врачу.
• Потеря аппетита: консультация диетолога, поддержка питания.
• Низкое количество клеток крови: анемия, нейтропения, тромбоцитопения — требуют лечения.
• Нейрокогнитивные эффекты: проблемы с памятью, вниманием. Может потребоваться нейропсихологическое тестирование.
• Нейропатия: боль, онемение, покалывание в руках/ногах, часто улучшается после лечения.
• Лимфедема: отек из-за нарушения лимфотока, лечение у специалиста (массаж, компрессия).
• Проблемы с органами: мониторинг функции почек, печени, сердца.
• Боль: сообщите команде, помощь паллиативной службы.

Поздние эффекты

• Побочные эффекты, проявляющиеся через месяцы или годы после лечения. Включают физические, психические, социальные проблемы и вторичные раки.

Выживаемость (Survivorship)

• План ухода после лечения включает мониторинг поздних эффектов, регулярные визиты, скрининг на другие раки.
• Мониторинг метастатического заболевания: физикальный осмотр, анализы крови, визуализация, при необходимости — биопсия.
• Изменения образа жизни: здоровое питание, физическая активность, отказ от курения, ограничение алкоголя.
• Жизнь с МРМЖ — уникальные вызовы. Ищите поддержку у друзей, семьи, групп поддержки.

Вопросы для обсуждения:

• Кто будет координировать мои визиты и уход?
• Кому звонить при изменениях или в нерабочее время?
• Как моя команда связана со службой неотложной помощи?
• Какие побочные эффекты ожидать и как с ними справляться?

Глава 6: Ваши варианты лечения
Лечение зависит от гормонального статуса (HR) и HER2, а также от наличия висцерального криза.
Висцеральный криз — когда метастазы вызывают серьезные симптомы или нарушают функцию органов. Требует быстрой химиотерапии.
1. HR+ HER2- (гормонально-положительный, HER2-отрицательный) — Руководство 4

• Первая линия (предпочтительно): эндокринная терапия (ингибитор ароматазы или фульвестрант) + ингибитор CDK4/6 (абемациклиб, рибоциклиб или палбоциклиб). Для пременопаузы — супрессия яичников.
• Вторая и последующие линии:
• Другой ингибитор CDK4/6, если не использовался.
• При мутации PIK3CA/AKT1/PTEN — алпелизиб или капивасертиб с фульвестрантом.
• При мутации BRCA1/2 — ингибитор PARP (олапариб или талазопариб).
• Ингибитор mTOR (эверолимус) с эндокринной терапией.
• При мутации PALB2 — олапариб.
• При слиянии NTRK — ларотректиниб, энтректиниб, репотректиниб.
• При MSI-H/dMMR — пембролизумаб или достарлимаб.
• При TMB-H — пембролизумаб.
• При слиянии RET — селперкатиниб.
• При соматических мутациях BRCA — олапариб.
• При мутациях/слияниях FGFR — эрдафитиниб.
• При активирующих мутациях HER2 — нератиниб с трастузумабом и фульвестрантом.
• Если эндокринная терапия становится неэффективной — переход на химиотерапию или ADC.

2. HER2+ (HER2-положительный) — Руководство 5

• Первая линия (предпочтительно): пертузумаб + трастузумаб + доцетаксел или паклитаксел.
• Вторая линия (предпочтительно): фам-трастузумаб дерукстекан (T-DXd, Энхерту).
• Третья линия (предпочтительно): тукатиниб + трастузумаб + капецитабин.
• Другие варианты: адо-трастузумаб эмтансин (T-DM1), трастузумаб с химиотерапией, лапатиниб, нератиниб, маргетуксимаб.
• При HR+ HER2+ также может применяться эндокринная терапия.

3. Тройной негативный рак молочной железы (TNBC) — ER-, PR-, HER2- (Руководство 6)

• Первая линия:
• Если PD-L1-положительный (CPS ≥10): пембролизумаб + химиотерапия (паклитаксел, наб-паклитаксел, гемцитабин + карбоплатин).
• Если PD-L1-отрицательный или CPS <10: химиотерапия (например, таксаны, антрациклины, платины).
• При мутации BRCA1/2: ингибитор PARP (олапариб или талазопариб) или платиновая химиотерапия.
• Вторая линия (предпочтительно): сацитузумаб говитекан (Троделви) — ADC для TNBC.
• Третья линия: другие химиопрепараты (доцетаксел, иксабепилон, эрибулин, капецитабин, гемцитабин, винорелбин, циклофосфамид и др.).
• Также при специфических биомаркерах: ингибиторы PARP при PALB2, ларотректиниб при NTRK, пембролизумаб при TMB-H, селперкатиниб при RET, инаволисиб при PIK3CA и др.

Мониторинг и прогрессирование:

• Регулярные визиты, анализы, визуализация для оценки ответа.
• При прогрессировании на одной линии переходят к следующей.
• Когда системная терапия больше не приносит пользы, рассматривается переход к поддерживающему (паллиативному) уходу.

Вопросы для обсуждения:

• Какие процедуры вы рекомендуете и почему?
• Имеет ли значение порядок процедур?
• Как долго я буду принимать эту системную терапию?
• Есть ли ресурсы для оплаты лечения?

Глава 7: Другие ресурсы
Организации поддержки (список из руководства):

• Справьтесь с этим: Bagitcancer.org
• Фонд костного мозга и борьбы с раком: bonemarrow.org
• Альянс по борьбе с раком молочной железы: Breastcancercalliance.org
• Breastcancer.org: Breastcancer.org
• CanCare, Inc.: Cancare.org
• CancerCare: Cancercare.org
• Сеть Cancer Hope Network: cancerhopenetwork.org
• Помощь выжившим после рака: Cancersurvivorcare.org
• Фонд DiepC: diepcfoundation.org
• FORCE (Facing Our Risk of Cancer Empowered): facingourrisk.org
• Global Patient Advocacy Coalition (GPAC): GPACunited.org
• HIS Breast Cancer Awareness: Hisbreastcancer.org
• Imerman Angels: Imermanangels.org
• Фонд исследования воспалительного рака молочной железы: ibcresearch.org
• Альянс по борьбе с лобулярным раком молочной железы: lobularbreastcancer.org
• My Faulty Gene: Myfaultygene.org
• National Coalition for Cancer Survivorship: canceradvocacy.org
• Sharsheret: sharsheret.org
• Triage Cancer: triagecancer.org
• Unite for HER: uniteforher.org
• Коалиция молодых выживших (YSC): Youngsurvival.org

Вопросы, которые нужно задать:

• Кто может помочь с жильем, питанием, основными потребностями?
• Какая помощь доступна для транспорта, ухода за детьми, ухода на дому?
• Какие услуги доступны мне и моим опекунам?
• Как наладить контакты с другими людьми и создать систему поддержки?

Слова, которые нужно знать (Глоссарий)
(Извлечен полный глоссарий со страниц 57-60)

• Конъюгат антитела с лекарством (ADC): вещество, состоящее из белка, связанного с лекарством, которое прикрепляется и проникает в определенные типы раковых клеток.
• Клинический осмотр груди (CBE): прикосновение медицинского работника к груди для проверки на наличие заболеваний.
• Клиническое исследование: тип исследования, оценивающий тесты на состояние здоровья или методы лечения.
• Контраст: вещество, вводимое в организм для получения более четких изображений во время визуализирующих тестов.
• Ингибитор ароматазы (AI): препарат, снижающий уровень эстрогена в организме.
• Биопсия стержневой иглой (CNB): процедура, при которой образцы тканей удаляются с помощью полой иглы.
• Двусторонняя овариэктомия: операция по удалению обоих яичников.
• ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота): цепочка химических веществ в клетках, которая содержит закодированные инструкции.
• Биопсия: процедура, при которой удаляются образцы жидкости или ткани для тестирования на заболевание.
• Проток: структура в форме трубки, по которой молоко поступает к соску.
• Минеральная плотность костной ткани: тест, который измеряет прочность костей.
• Сканирование костей: тест, который делает снимки костей для оценки проблем со здоровьем.
• Стадия рака: оценка перспектив развития рака на основе его роста и распространения.
• Карцинома: рак клеток, которые выстилают внутреннюю или внешнюю поверхности тела.
• Эндокринная терапия: лечение рака, которое останавливает выработку или действие гормонов.
• Эстроген: гормон, который играет роль в развитии молочной железы.
• Рецептор эстрогена (ER): белок внутри клеток, который связывается с эстрогеном.
• Отрицательный к рецепторам эстрогена (ER-): тип рака молочной железы, который не использует эстроген для роста.
• Положительный к рецептору эстрогена (ER+): тип рака молочной железы, который использует эстроген для роста.
• Ген: закодированные инструкции в клетках для создания новых клеток и контроля поведения клеток.
• Генетическое консультирование: рекомендации экспертов относительно вероятности заболевания, которое передается в семьях.
• Наследственный рак молочной железы: рак, вероятно вызванный аномальными генами, передающимися от родителя к ребенку.
• Гистология: структура клеток, тканей и органов под микроскопом.
• Гормон: химическое вещество в организме, которое вызывает ответную реакцию клеток или органов.
• Гормонально-отрицательный рак (HR-): раковые клетки, которые не используют гормоны для роста.
• Гормонально-положительный рак (HR+): раковые клетки, которые используют гормоны для роста.
• Рецептор эпидермального фактора роста человека 2 (HER2): белок на поверхности клетки, который посылает сигналы для роста клеток.
• Иммуногистохимия (IHC): лабораторный тест раковых клеток для выявления конкретных клеточных признаков.
• Подключичная область: область прямо под ключицей.
• Гибридизация in situ (ISH): лабораторный тест на количество гена.
• Внутренняя молочная железа: область вдоль грудины.
• Дольковая карцинома: рак, начавшийся в клетках, выстилающих грудные железы (дольки).
• Долька: железа в груди, вырабатывающая грудное молоко.
• Лютеинизирующий гормон-рилизинг-гормон (ЛГРГ): гормон в головном мозге, который помогает контролировать выработку эстрогена яичниками.
• Лимфа: прозрачная жидкость, содержащая лейкоциты.
• Лимфедема: отек в теле, вызванный накоплением лимфы.
• Лимфатический узел: небольшая, бобовидная структура, борющаяся с болезнями.
• МРТ: тест, использующий радиоволны и мощные магниты для получения снимков внутренних органов.
• Медицинский онколог: врач, специализирующийся на лекарствах от рака.
• Менопауза: через 12 месяцев после последней менструации.
• Мутация: аномальное изменение в гене.
• Патолог: врач, специализирующийся на исследовании клеток и тканей для выявления заболеваний.
• Перименопауза: время естественного перехода к менопаузе.
• ПЭТ: тест, использующий радиоактивный материал для определения формы и функций частей тела.
• Постменопауза: состояние, при котором менструации прекратились.
• Пременопауза: состояние менструации.
• Прогестерон: гормон, участвующий в половом развитии, менструации и беременности.
• Рецептор прогестерона (PR): белок внутри клеток, который связывается с прогестероном.
• Прогноз: вероятное течение и исход заболевания на основе тестов.
• Селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM): препарат, который блокирует действие эстрогена внутри клеток.
• Селективный разрушитель рецепторов эстрогена (SERD): препарат, который блокирует и разрушает рецепторы эстрогена.
• Побочный эффект: нездоровая или неприятная реакция на лечение.
• Стандарт медицинской помощи: наиболее известный способ лечения заболевания на основе прошлых клинических испытаний.
• Поддерживающее лечение: медицинская помощь, включающая облегчение симптомов, но не лечение рака (паллиативная помощь).
• Системная терапия: медикаментозное лечение, действующее по всему телу.
• Тройной негативный рак молочной железы (TNBC): рак, для роста которого не используются гормоны или белок HER2.
• Ультразвук: тест, использующий звуковые волны для получения снимков внутренних органов.
• Висцеральный криз: когда органы работают не так хорошо, как должны, из-за рака.