Это руководство предназначено для того, чтобы помочь вам и вашей лечащей команде принять обоснованные решения о лечении плоскоклеточного рака кожи (ПКРК). Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
Глава 1: Основные сведения о плоскоклеточном раке кожи
Общие сведения:

• Плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) — второй по распространенности тип рака кожи после базальноклеточной карциномы.
• Чаще встречается у людей со светлой кожей, на участках, подверженных воздействию солнца (голова, шея, руки).
• Хорошо поддается лечению, особенно на ранних стадиях. Более 95% случаев излечимы при полном удалении.
• Редко метастазирует, но может распространяться в близлежащие лимфатические узлы и ткани.

Строение кожи:

• Эпидермис — верхний слой, содержит плоские клетки, базальные клетки и меланоциты.
• Дерма — средний слой с соединительной тканью, волосяными фолликулами, сосудами.
• Гиподерма (подкожная клетчатка) — глубокий слой из жировой и соединительной ткани.

Факторы риска:

• Длительное воздействие солнца (УФ-излучение), солнечные ожоги.
• Использование соляриев.
• Токсины окружающей среды (табачный дым, мышьяк).
• Шрамы и хронические раны (язва Маржолина).
• Актинический кератоз — предраковое состояние (шелушащиеся пятна), которое может перерасти в ПКРК.
• Генетические синдромы (пигментная ксеродермия, рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз).
• Ослабленный иммунитет (после трансплантации органов, при ВИЧ/СПИДе, лимфоме, лейкозе).

Диагностика:

• Полный анамнез и физический осмотр (включая осмотр кожи и лимфатических узлов).
• Биопсия кожи — основной метод подтверждения: шейв-биопсия, пункционная, эксцизионная.
• При подозрении на глубокое прорастание или метастазы — визуализация (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ).
• Патологоанатом исследует образец для определения типа и степени риска.

Ключевые моменты:

• ПКРК — второй по распространенности рак кожи, излечим на ранних стадиях.
• Основная причина — солнечное излучение.
• Актинический кератоз — предраковое состояние.
• Факторы риска: ослабленный иммунитет, генетические синдромы, хронические раны.
• Диагноз ставится на основе биопсии, может потребоваться визуализация.

Глава 2: Виды лечения
Команда по уходу:

• Дерматолог, хирург Мооса, пластический хирург, онколог, радиолог, патологоанатом, медсестры, фармацевты.

Поверхностные процедуры (для актинического кератоза и болезни Боуэна):

• Фотодинамическая терапия (ФДТ): светочувствительный препарат + свет для уничтожения клеток.
• Криотерапия: замораживание жидким азотом.
• Местные препараты: кремы с 5-фторурацилом, имиквимодом, тирбанибулином, кальципотриеном, тазаротеном, кератолитиками.
• Кюретаж и электрокоагуляция (К&Э): соскабливание + прижигание (для ранних стадий).

Хирургическое лечение:

• Оценка периферических и глубоких краев (PDEMA) / хирургия Мооса: удаление опухоли слоями с немедленной микроскопической проверкой краев. Предпочтительно для высокорисковых опухолей.
• Стандартное иссечение: удаление опухоли с запасом здоровой ткани, края проверяются патологом.
• Закрытие раны: вторичным заживлением, линейным швом, пересадкой кожи или лоскутной пластикой.

Лучевая терапия:

• Используется при невозможности операции или адъювантно после операции.
• Виды: дистанционная (электроны или фотоны) и брахитерапия.
• Побочные эффекты: покраснение, зуд, усталость, долгосрочные изменения кожи.
• Не рекомендуется при некоторых генетических синдромах или заболеваниях соединительной ткани.

Системная терапия (редко, при распространенных формах):

• Химиотерапия: цисплатин, карбоплатин.
• Таргетная терапия: ингибиторы EGFR (цетуксимаб).
• Иммунотерапия: ингибиторы PD-1 (цемиплимаб, пембролизумаб) — предпочтительны.
• Побочные эффекты: усталость, тошнота, сыпь, диарея, повреждение органов.

Клинические испытания:

• Важный вариант при распространенном или рецидивирующем раке.
• Участие бесплатное, плацебо почти не используется без стандартной терапии.
• Поиск: NCCN.org/cancercenters, cancer.gov, clinicaltrials.gov.

Ключевые моменты:

• Поверхностные методы — для предраковых состояний.
• Хирургия — основной метод для локализованного ПКРК.
• Лучевая терапия — альтернатива при невозможности операции.
• Системная терапия — для распространенных или рецидивирующих форм.
• Клинические испытания — доступный вариант.

Глава 3: Локальная плоскоклеточная карцинома кожи (не распространившаяся на лимфоузлы)
Оценка риска:
Определяется по характеристикам опухоли: локализация, размер, четкость границ, глубина, степень дифференцировки, наличие периневральной инвазии, лимфоваскулярной инвазии, рецидив, иммуносупрессия и др.

• Низкий риск: четкие границы, малый размер, отсутствие агрессивных признаков.
• Высокий риск: опухоли на голове/шее, размер >2 см (на теле) или >4 см, нечеткие границы, рецидив, периневральная инвазия, иммуносупрессия.
• Очень высокий риск: размер >4 см, глубокая инвазия, периневральная инвазия крупных нервов, опухоль в области лучевой терапии или хронической раны.

Лечение низкого риска:

• Предпочтительно: хирургическое иссечение (стандартное, Мооса, или К&Э).
• При невозможности операции — лучевая терапия.

Лечение высокого или очень высокого риска:

• Предпочтительно: хирургия Мооса или PDEMA (особенно для очень высокого риска).
• Стандартное иссечение с широкими краями.
• При невозможности операции — лучевая терапия ± системная терапия (химиотерапия на основе платины или иммунотерапия).
• Рассматривается биопсия сторожевого лимфатического узла (SLNB) при очень высоком риске.
• При неполном удалении — повторная операция или лучевая терапия.

Ключевые моменты:

• Риск определяет тактику лечения.
• Низкий риск лечится простым иссечением или К&Э.
• Высокий/очень высокий риск требует более широкого иссечения, Мооса, возможно SLNB и адъювантной терапии.

Глава 4: Местно-распространенная форма CSCC (региональный и метастатический рак)
Региональный ПКРК (поражение лимфоузлов):

• Диагностика: биопсия увеличенных узлов, визуализация (КТ, ПЭТ/КТ).
• Лечение: хирургическое удаление опухоли и лимфатических узлов (лимфаденэктомия).
• При невозможности операции: лучевая терапия ± системная терапия (иммунотерапия предпочтительна).
• Адъювантная лучевая терапия после операции при высоком риске (экстракапсулярное распространение, множественные узлы).

Метастатический ПКРК (отдаленные метастазы):

• Редко, но возможно.
• Лечение: системная терапия (иммунотерапия — цемиплимаб или пембролизумаб — предпочтительна), химиотерапия или таргетная терапия.
• Хирургия или лучевая терапия могут применяться паллиативно для контроля симптомов (например, стереотактическая лучевая терапия тела — SBRT).
• Клинические испытания — рекомендуемый вариант.

Ключевые моменты:

• Региональный ПКРК требует агрессивного хирургического подхода ± лучевой терапии.
• Метастатический ПКРК лечится системной иммунотерапией в первую очередь.
• При невозможности радикального лечения — паллиативные методы.

Глава 5: После завершения лечения (наблюдение и профилактика)
Наблюдение у врача:

• Регулярные осмотры кожи и лимфоузлов.
• Частота:
• Низкий риск локального: каждые 3–12 месяцев в течение первых 2 лет, затем 6–12 месяцев до 5 лет, затем ежегодно.
• Высокий риск локального: каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет, затем 6–12 месяцев до 5 лет, затем ежегодно.
• Региональный: каждые 2–3 месяца в первый год, затем реже.
• При необходимости — визуализация (КТ, ПЭТ/КТ).

Профилактика для пациентов высокого риска:

• Медикаменты: пероральные ретиноиды (ацитретин) или никотинамид (витамин B3) могут снизить риск новых ПКРК.
• Защита от солнца: ежедневное использование солнцезащитного крема SPF 30+, ношение защитной одежды, избегание пикового солнца, отказ от соляриев.
• Самообследование кожи: ежемесячный осмотр всех участков кожи, включая труднодоступные места (использовать зеркало, помощь партнера).
• Осмотр лимфоузлов при региональном раке.

Ключевые моменты:

• Регулярные осмотры у врача и самообследование критически важны.
• Высокорисковые пациенты могут получать профилактические препараты.
• Защита от солнца — основа профилактики новых раков.

Вопросы для обсуждения (раздел "Вопросы о...")

• О тестировании: какие тесты, риски, страховка, подготовка, результаты.
• О вариантах лечения: варианты, клинические испытания, последствия бездействия, побочные эффекты.
• О том, чего ожидать: длительность лечения, покрытие страховкой, последующий уход.
• О побочных эффектах: какие, серьезность, как справляться, когда сообщать врачу.
• О клинических испытаниях: поиск, риски/преимущества, стоимость, продолжительность.
• Об опыте команды: сертификация, опыт лечения подобных случаев, частота процедур, осложнения.

Ресурсы

• NCCN.org/patientresources — ресурсы для пациентов.
• Save Your Skin Foundation: saveyourskin.ca/
• Skin Cancer Education & Research Foundation: skincancerinfo.org/
• The Skin Cancer Foundation: skincancer.org
• Triage Cancer: triagecancer.org
• ClinicalTrials.gov — база данных клинических исследований.

Слова, которые нужно знать (Глоссарий)

• Актинический кератоз — шелушащееся предраковое пятно.
• Базальноклеточная карцинома — самый распространенный рак кожи.
• Биопсия — взятие образца ткани для анализа.
• Брахитерапия — внутренняя лучевая терапия.
• Криотерапия — замораживание и разрушение клеток.
• Кюретаж и электрокоагуляция (К&Э) — соскабливание и прижигание.
• Дерма — средний слой кожи.
• Эпидермис — верхний слой кожи.
• Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) — облучение извне.
• Гиперкератоз — утолщение наружного слоя кожи.
• Гиподерма — глубокий слой кожи.
• Иммунотерапия — лечение, стимулирующее иммунитет.
• Язва Маржолина — ПКРК в хронической ране.
• Метастазы — распространение рака в другие органы.
• Хирургия Мооса — метод удаления слоями с немедленной микроскопией.
• Оценка периферических и глубоких краев (PDEMA) — метод, аналогичный Моосу.
• Фотодинамическая терапия (ФДТ) — светоактивируемое лечение.
• Лучевая терапия — лечение излучением.
• Стереотактическая лучевая терапия тела (SBRT) — высокодозное точечное облучение.
• Подкожная клетчатка — гиподерма.
• Солнцезащитный фактор (SPF) — степень защиты от УФ.
• Хирургический край — здоровая ткань вокруг удаленной опухоли.
• Системная терапия — лекарства, действующие на весь организм.
• Таргетная терапия — воздействие на специфические мишени раковых клеток.