Это руководство предназначено для того, чтобы помочь вам и вашей лечащей команде принять обоснованные решения о лечении рака мочевого пузыря. Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
Глава 1: О раке мочевого пузыря
Что такое рак мочевого пузыря?

• Рак мочевого пузыря начинается в клетках внутренней слизистой оболочки мочевого пузыря (уротелии), которые начинают бесконтрольно размножаться.
• Мочевой пузырь — полый, похожий на воздушный шар орган в тазу, хранящий мочу.
• Рак может оставаться на поверхности (неинвазивный), прорастать в мышечный слой (мышечно-инвазивный) или распространяться за пределы мочевого пузыря (местно-распространенный или метастатический).

Где начинается рак мочевого пузыря?

• В уротелии — эластичной внутренней выстилке мочевого пузыря.
• Может распространяться в лимфатические узлы, кости, печень, легкие.

Какое лечение рака мочевого пузыря является наилучшим?

• Лечение зависит от стадии, типа рака, общего состояния здоровья и ваших предпочтений.
• Основные методы: хирургия, химиотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия, таргетная терапия.
• Часто используется комбинация методов.
• Поддерживающая терапия помогает справляться с побочными эффектами.

Что вы можете сделать, чтобы получить наилучшее лечение?

• Активно участвуйте в принятии решений, задавайте вопросы, обсуждайте цели с командой.
• Используйте это руководство для подготовки к разговорам с врачами.
• В конце каждой главы есть раздел «Вопросы, которые следует задать».

Глава 2: Диагностика рака мочевого пузыря
Общие анализы состояния здоровья:

• История болезни и семейный анамнез: запишите все болезни, травмы, лекарства, семейную историю рака.
• Физический осмотр: пальпация живота и таза.

Анализы крови и мочи:

• Общий анализ крови (CBC): уровни эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
• Комплексная метаболическая панель (CMP): функция почек, печени, электролиты.
• Цитологическое исследование мочи: поиск раковых или предраковых клеток в моче.
• Анализы мочи на онкомаркеры: дополнительные тесты для выявления опухолевых клеток (недостаточно надежны для самостоятельной диагностики).

Симптомы рака мочевого пузыря:

• Кровь в моче (гематурия) — наиболее частый симптом.
• Частое мочеиспускание, неотложные позывы, болезненное мочеиспускание, боль в спине.

Цистоскопия и биопсия:

• Цистоскопия: осмотр уретры и мочевого пузыря с помощью гибкой трубки с камерой (цистоскоп). Может проводиться с белым, синим светом (с красителем) или узкополосной визуализацией.
• Биопсия: взятие образцов ткани при подозрительных участках.
• Уретероскопия: осмотр мочеточников и почек.

Визуализация:

• КТ (компьютерная томография) брюшной полости и таза — для выявления распространения.
• ПЭТ/КТ — для поиска метастазов.
• МРТ — детальная визуализация мочевого пузыря и окружающих тканей.
• Урография (КТ или МРТ) — оценка всей мочевыделительной системы.
• Рентген грудной клетки — для проверки легких.
• Сцинтиграфия костей — при подозрении на метастазы в кости.

Обследование под наркозом:

• Проводится одновременно с ТУРБТ для оценки размера, локализации и глубины прорастания опухоли.

Генетические тесты на риск рака:

• Рекомендуются при наличии семейного анамнеза, раннем возрасте (<50 лет), высокозлокачественном раке, раке верхних мочевыводящих путей, подозрении на синдром Линча.
• Генетическое консультирование и тестирование на наследственные мутации.

Отказ от курения:

• Курение повышает риск рака мочевого пузыря и снижает эффективность лечения. Обратитесь за помощью к врачу.

Вопросы для обсуждения:

• Где я могу пройти тестирование и сколько времени это займет?
• Как часто эти тесты дают ошибочные результаты?
• Как скоро я узнаю результаты и кто их объяснит?
• Кто обсудит дальнейшие шаги?

Глава 3: Стадирование и классификация
Стадия — насколько далеко распространился рак:

• Стадия 0: рак только в поверхностном слое (неинвазивный), подразделяется на 0a (папиллярный) и 0is (карцинома in situ, CIS).
• Стадия 1: прорастание в соединительную ткань, но не в мышцу.
• Стадия 2: прорастание в мышечный слой (мышечно-инвазивный).
• Стадия 3: прорастание через стенку в жировую ткань, возможно поражение близлежащих органов или лимфоузлов.
• Стадия 4А: распространение на стенку таза или брюшной полости, или отдаленные лимфоузлы.
• Стадия 4В: отдаленные метастазы (печень, легкие, кости).

Степень злокачественности (Grade):

• Низкая (LG): медленнорастущий.
• Высокая (HG): быстрорастущий, агрессивный.

Подтипы уротелиального рака:

• Железистый, плоскоклеточный, микропапиллярный, плазмоцитоидный, саркоматоидный и др. Некоторые подтипы требуют более агрессивного лечения.

Вопросы для обсуждения:

• На какой стадии мой рак?
• Проросла ли опухоль в мышечный слой?
• Насколько далеко распространился рак?
• Можно ли вылечить мой тип рака?

Глава 4: Виды лечения
Хирургия:

• Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ): удаление опухоли через уретру (без разреза). Может потребоваться повторная ТУРБТ.
• Радикальная цистэктомия: удаление всего мочевого пузыря, близлежащих лимфоузлов и окружающих органов (у мужчин — предстательная железа, у женщин — матка, яичники, часть влагалища). Часто проводится после химиотерапии.
• Частичная цистэктомия: удаление части мочевого пузыря (редко).
• Отведение мочи: создание нового пути для оттока мочи после удаления мочевого пузыря. Три типа:

1. Подвздошный канал (илеальный кондуит): с использованием фрагмента тонкой кишки для создания трубки и стомы на брюшной стенке, моча собирается в наружный мешок.
2. Неомочевой пузырь: из фрагмента кишки создается новый резервуар, соединяемый с уретрой, моча выходит естественным путем (возможно недержание, требуется катетеризация).
3. Континентный кожный резервуар (мешок Индианы): из толстой кишки создается мешок, моча выводится через стому с клапаном, периодически катетеризируется.

Внутрипузырная терапия:

• Введение лекарства непосредственно в мочевой пузырь через катетер.
• БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена): иммунотерапия, активирует иммунные клетки против рака. Проводится курсом 6 недель, затем поддерживающая терапия.
• Внутрипузырная химиотерапия: однократная доза сразу после ТУРБТ или 6-недельный курс при недоступности БЦЖ.
• При нехватке БЦЖ возможны снижение дозы, отмена поддерживающей терапии, использование химиотерапии или цистэктомия.

Системная терапия:

• Лекарства, действующие на весь организм (внутривенно).
• Химиотерапия: препараты на основе платины (цисплатин, карбоплатин) в комбинации с другими (гемцитабин, метотрексат, винбластин, доксорубицин). Схема ddMVAC (интенсивная дозировка) — частая.
• Иммунотерапия: ингибиторы контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб, авелумаб, атезолизумаб, дурвалумаб).
• Таргетная терапия:
• Энфортумаб ведотин (Padcev) — конъюгат антитела с лекарством, нацелен на нектин-4.
• Эрдафитиниб (Balversa) — для мутаций FGFR3.
• Трастузумаб дерукстекан (Enhertu) — для HER2-положительных опухолей.
• Уровни предпочтений NCCN: предпочтительные, другие рекомендуемые, применяемые в определенных случаях.

Лучевая терапия:

• Используется в комбинации с химиотерапией (химиолучевая терапия) или как самостоятельный метод при невозможности операции.
• Тримодальная терапия: ТУРБТ + химиолучевая терапия — метод сохранения мочевого пузыря для некоторых пациентов с мышечно-инвазивным раком.

Клинические испытания:

• Важный вариант на любой стадии.
• Участие бесплатное, плацебо почти не используется без стандартной терапии.
• Поиск: NCCN.org/cancercenters, cancer.gov, clinicaltrials.gov.

Поддерживающая терапия:

• Помощь при симптомах и побочных эффектах, улучшение качества жизни.

Побочные эффекты:

• Общие: усталость, тошнота, рвота, диарея, инфекции, снижение клеток крови.
• Специфические: проблемы с мочеиспусканием, сексуальная дисфункция, изменения кишечника после лучевой терапии.

Вопросы для обсуждения:

• Как вы определите эффективность лечения?
• Если мне сделают радикальную цистэктомию, какой тип отведения мочи подойдет?
• Как получить второе мнение?

Глава 5: Лечение неинвазивного рака мочевого пузыря
Стадии 0 и 1 (неинвазивный):

• Рак не достиг мышечного слоя.
• Лечение зависит от риска рецидива или прогрессирования (низкий, средний, высокий, очень высокий).

Оценка риска (Руководство 1):

• Низкий риск: маленькая, одиночная, медленнорастущая опухоль стадии 0a.
• Средний риск: крупные/множественные медленнорастущие, или быстрорастущая одиночная, или медленнорастущая стадии 1.
• Высокий риск: крупные/множественные быстрорастущие, или быстрорастущая стадии 0is, или быстрорастущая стадии 1.
• Очень высокий риск: отсутствие ответа на БЦЖ, лимфоваскулярная инвазия, рецидив в уретре, редкие агрессивные подтипы.

Варианты лечения (Руководство 1):

• Низкий риск: наблюдение (цистоскопия каждые 3-6 месяцев, затем ежегодно).
• Средний риск: внутрипузырная терапия (БЦЖ или химиотерапия) 6 недель, или наблюдение.
• Высокий риск: внутрипузырная БЦЖ-терапия (6 недель + поддерживающая) или радикальная цистэктомия.
• Очень высокий риск: радикальная цистэктомия (предпочтительно) или внутрипузырная БЦЖ (в некоторых случаях).
• При невозможности БЦЖ и отказе от цистэктомии: внутрипузырная химиотерапия, пембролизумаб, надофараген фираденовек (Adstiladrin) или ногапендекин альфа (Anktiva) — препараты для внутрипузырного введения.

Последующее наблюдение (Руководство 2 для сохранения мочевого пузыря):

• Низкий риск: цистоскопия в 3 и 12 мес., затем ежегодно.
• Средний риск: цистоскопия в 3, 6, 12 мес., затем каждые 6 мес. до 2 лет, затем ежегодно.
• Высокий риск: цистоскопия каждые 3 мес. первые 2 года, затем каждые 6 мес. до 5 лет, затем ежегодно до 10 лет.
• Визуализация верхних мочевыводящих путей (урография) — базово, затем по показаниям. Цитологическое мочи — для среднего и высокого риска.

После удаления мочевого пузыря (Руководство 3):

• Визуализация (урография) в 3 и 12 мес., затем ежегодно до 10 лет.
• Анализы крови (функция почек, печени) каждые 3-6 мес. первый год, затем ежегодно.
• Цитологическое мочи и смывов из уретры — каждые 6-12 мес. первый год, затем по показаниям.

Рецидив или прогрессирование:

• Если рак обнаружен при цистоскопии — повторная ТУРБТ и оценка риска.
• Если цитология мочи положительная, а цистоскопия нормальная — дополнительные исследования (биопсия уретры, уретероскопия, цитология верхних отделов).
• Лечение в соответствии с новым уровнем риска.

Вопросы для обсуждения:

• Где я буду получать лечение?
• Как долго продлится лечение?
• Каковы шансы рецидива или прогрессирования?
• Какой последующий уход необходим?

Глава 6: Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
Стадии 2, 3А, 3В, 4А.
Стадии 2 и 3А:

• Рак пророс в мышечный слой (стадия 2) или через стенку в жировую ткань/близлежащие органы с поражением ≤1 лимфоузла (стадия 3А).
• Основной метод — радикальная цистэктомия с отведением мочи.
• Перед операцией:
• Если пациент переносит цисплатин: химиотерапия (цисплатин + гемцитабин или ddMVAC) перед цистэктомией, иногда с добавлением иммунотерапии дурвалумаб (комбинированная терапия). Затем операция, после неё — возможно продолжение иммунотерапии (дурвалумаб).
• Если цисплатин противопоказан: операция без предварительной химиотерапии.
• После операции:
• Если была предоперационная химиотерапия и в ткани обнаружены неблагоприятные признаки (стадия ≥3 или лимфоузлы) — дополнительная терапия: иммунотерапия (ниволумаб, пембролизумаб, дурвалумаб) или химиотерапия.
• Если операции не было, а была химиолучевая терапия — оценка через 2-3 месяца.

Лечение без удаления мочевого пузыря (сохранение мочевого пузыря):

• Возможно при небольших опухолях (<6 см), отсутствии обструкции мочеточников, отсутствии CIS, полном удалении при ТУРБТ.
• Тримодальная терапия: ТУРБТ + химиолучевая терапия.
• Только лучевая терапия (если химиолучевая невозможна).

Стадия 3В (местно-распространенная):

• Опухоль распространилась на множественные лимфоузлы таза или верхней части таза.
• Основное лечение — системная терапия (химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия).
• Предпочтительный вариант: энфортумаб ведотин + пембролизумаб.
• Другие варианты: химиотерапия (гемцитабин + цисплатин/карбоплатин), ниволумаб + гемцитабин + цисплатин, ddMVAC.
• Через 2-3 месяца — оценка ответа. При отсутствии рака — наблюдение или дополнительная терапия (цистэктомия, химиолучевая). При наличии рака — смена терапии.

Стадия 4А (локально-распространенная, без отдаленных метастазов):

• Опухоль распространилась на стенку таза или брюшной полости, но без отдаленных лимфоузлов.
• Лечение: системная терапия (энфортумаб ведотин + пембролизумаб предпочтительно), химиотерапия, иммунотерапия.
• Возможна химиолучевая терапия или радикальная цистэктомия при хорошем ответе.
• Последующие варианты системной терапии при прогрессировании — см. Руководство 8.

Последующее наблюдение (Руководство 9 для цистэктомии, Руководство 10 для сохранения мочевого пузыря):

• После цистэктомии: визуализация (урография, КТ грудной клетки) каждые 3-6 мес. первый год, затем ежегодно до 5 лет. Анализы крови (почки, печень) — регулярно.
• После сохранения мочевого пузыря: цистоскопия каждые 3 мес. первый год, каждые 6 мес. 2-3 год, затем ежегодно. Визуализация — аналогично.

Рецидив или персистенция:

• Если рак возвращается в мочевой пузырь:
• Неинвазивный — БЦЖ, ТУРБТ или цистэктомия.
• Мышечно-инвазивный — цистэктомия или химиолучевая терапия.
• Если рак в верхних мочевыводящих путях или уретре — соответствующее лечение.
• При метастазах — системная терапия.

Вопросы для обсуждения:

• Предлагает ли этот центр лучшее лечение?
• Как возраст, общее состояние влияют на варианты?
• Что можно сделать для сохранения мочевой и половой функций после цистэктомии?

Глава 7: Лечение метастатического рака мочевого пузыря
Стадия 4В:

• Рак распространился на отдаленные лимфоузлы, кости, печень, легкие.
• Цель лечения: контроль симптомов, замедление роста, максимальное продление жизни с хорошим качеством.

Тесты для планирования:

• Сканирование костей или МРТ костей, КТ грудной клетки, КТ/МРТ головного мозга, биопсия метастазов, геномное тестирование (FGFR3, HER2 и др.).

Терапия первой линии (Руководство 11):

• Предпочтительный вариант: энфортумаб ведотин + пембролизумаб.
• Другие рекомендуемые: гемцитабин + цисплатин (или карбоплатин), ниволумаб + гемцитабин + цисплатин, ddMVAC.
• В определенных случаях: пембролизумаб или атезолизумаб (если цисплатин не подходит).
• Если после химиотерапии достигнут контроль — поддерживающая терапия ингибитором контрольных точек (авелумаб или ниволумаб).

Варианты дальнейшего лечения (Руководство 13):

• Зависит от предыдущей терапии.
• Если была химиотерапия: предпочтительно пембролизумаб, энфортумаб ведотин, комбинация энфортумаб + пембролизумаб, ниволумаб, авелумаб. При наличии биомаркеров — эрдафитиниб (FGFR3) или трастузумаб дерукстекан (HER2).
• Если была иммунотерапия: предпочтительно энфортумаб ведотин или комбинация с пембролизумабом; также химиотерапия (гемцитабин + цисплатин/карбоплатин, ddMVAC).
• Если была комбинация иммунотерапии и таргетной терапии: химиотерапия (ddMVAC, гемцитабин + цисплатин/карбоплатин) или таргетная терапия по биомаркерам.
• Другие варианты: паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, ифосфамид + доксорубицин + гемцитабин.

Хирургия метастазов:

• Возможна у небольшой группы пациентов с ограниченными метастазами (только легкие или лимфоузлы), стабильным течением и хорошим ответом на системную терапию.

Лучевая терапия: для облегчения боли (паллиативная).
Клинические исследования: настоятельно рекомендуются.
Последующее наблюдение (Руководство 12):

• Визуализация (урография, КТ/ПЭТ/КТ) каждые 3-6 мес. или чаще при симптомах.
• Анализы крови — каждые 1-3 мес.
• Цитология мочи — по показаниям.

Вопросы для обсуждения:

• Сколько времени у меня есть на решение?
• Вы предлагаете варианты на основе рекомендаций NCCN?
• Есть ли клинические исследования?

Глава 8: Поддерживающая терапия и другая помощь
Что такое поддерживающая терапия?

• Медицинская помощь, направленная на облегчение симптомов рака и побочных эффектов лечения, улучшение качества жизни. Доступна на любой стадии. Также называется паллиативной помощью.
• Включает физическую, психологическую, социальную и духовную поддержку.

Тревога и депрессия:

• Распространены. Обратитесь к психологу, группам поддержки, лекарственной терапии.
• Ресурсы: NCCN Guides for Patients®: Distress During Cancer Care.

Финансовые проблемы:

• Рак мочевого пузыря — один из самых дорогостоящих видов рака.
• Обратитесь к социальному работнику, финансовым консультантам больницы.
• Ресурсы: Triage Cancer, Patient Advocate Foundation, HealthWell Foundation, Cancer.net, NCI.

Группы поддержки:

• Помогают общаться с людьми, переживающими похожие ситуации.

Планирование предварительного медицинского ухода:

• Определение ваших пожеланий на случай, если вы не сможете принимать решения.
• Оформление предварительного распоряжения (living will, доверенность).
• Обсуждение с командой и близкими.
• Хосписная помощь — для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни ≤6 месяцев, направлена на комфорт и достоинство.

Вопросы для обсуждения:

• Как справиться с тревогой или депрессией?
• Кто поможет с финансовой поддержкой и транспортом?
• Покроет ли страховка лечение?
• Нужно ли предварительное одобрение страховки?
• Кто поможет составить план предварительного ухода?

Глава 9: Другие ресурсы
Организации поддержки:

• Fight Colorectal Cancer (FightCRC.org) — также поддерживает пациентов с раком мочевого пузыря.
• Triage Cancer — практические и правовые вопросы.
• Patient Advocate Foundation — ведение дел и финансовая помощь.
• HealthWell Foundation — финансовая помощь при недостаточном страховании.
• American Society of Clinical Oncology (cancer.net) — информация о финансовых аспектах.
• National Cancer Institute (cancer.gov) — советы по управлению расходами.

NCCN ресурсы:

• Все руководства для пациентов: NCCN.org/patientguidelines.
• Поиск онкологических центров: NCCN.org/cancercenters.
• Приложение NCCN Patient Guides for Cancer.

Слова, которые нужно знать (Глоссарий)

• БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) — иммунотерапевтический препарат для внутрипузырного введения.
• Биопсия — взятие образца ткани для анализа.
• Стадия рака — оценка распространения рака.
• Карцинома in situ (CIS) — плоский участок раковых клеток, не прорастающий вглубь.
• Химиолучевая терапия — одновременное применение химиотерапии и лучевой терапии.
• Химиотерапия — препараты, уничтожающие раковые клетки.
• КТ (компьютерная томография) — рентгеновское исследование.
• Цистэктомия — удаление мочевого пузыря (частичная или радикальная).
• Цистоскопия — осмотр мочевого пузыря изнутри.
• Гематурия — кровь в моче.
• Иммунотерапия — препараты, активирующие иммунную систему против рака.
• Внутрипузырная терапия — введение лекарства непосредственно в мочевой пузырь.
• Местно-распространенный — рак, вышедший за пределы органа, но без отдаленных метастазов.
• МРТ — магнитно-резонансная томография.
• Метастазы — отдаленное распространение рака.
• Мышечно-инвазивный — рак, проросший в мышечный слой.
• Неинвазивный — рак, не достигший мышцы.
• Отведение мочи — создание нового пути для мочи после цистэктомии.
• Радикальная цистэктомия — удаление мочевого пузыря, лимфоузлов и окружающих органов.
• Рецидив — возвращение рака.
• Таргетная терапия — препараты, воздействующие на специфические мишени раковых клеток.
• Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ) — удаление опухоли через уретру.
• Цитологическое исследование мочи — анализ мочи на раковые клетки.
• Урография — визуализация мочевыводящих путей с контрастом.
• Уротелий — внутренняя выстилка мочевого пузыря.