Это руководство предназначено для того, чтобы помочь вам и вашей лечащей команде принять обоснованные решения о лечении рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
Глава 1: О раке печени
Что такое рак печени?

• Рак печени — это заболевание, при котором клетки печени бесконтрольно размножаются.
• Печень — крупный орган в правой верхней части живота, выполняющий множество функций: фильтрация крови, выработка желчи, участие в свертывании крови, метаболизм.
• Раковые клетки могут распространяться за пределы печени (метастазировать).

Существует ли более одного типа рака печени?

• Первичный рак печени (начинается в печени):
• Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — наиболее распространенный тип (предмет этого руководства).
• Внутрипеченочная холангиокарцинома — рак желчных протоков (не рассматривается в этом руководстве).
• Вторичный (метастатический) рак печени — рак, распространившийся из другого органа (например, толстой кишки) в печень. Это не рак печени, а метастаз другого рака.
• Существует подтип ГЦК — фиброламеллярная ГЦК (редкий, возникает в молодом возрасте), лечение аналогично ГЦК.

Что вызывает рак печени? (Факторы риска — Руководство 1)

• Цирроз печени (рубцевание) — основной фактор риска.
• Вирусный гепатит (В и С).
• Чрезмерное употребление алкоголя.
• Ожирение, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП).
• Семейный анамнез рака печени.
• Гемохроматоз (избыток железа).
• Возраст, пол, расовая принадлежность (люди из Азии или Африки имеют более высокий риск).

Как лечится рак печени?

• Хирургическое удаление (резекция), трансплантация печени, региональная терапия (абляция, артериальная направленная терапия, лучевая терапия), системная лекарственная терапия (таргетная, иммунотерапия).
• Цель лечения: удаление рака, контроль симптомов, продление жизни.

Что вы можете сделать, чтобы получить наилучшее лечение?

• Активно участвуйте в принятии решений, задавайте вопросы, обсуждайте цели.
• Используйте это руководство для подготовки к беседам с врачами.
• Организуйте свои медицинские записи, приносите их на приёмы.

Глава 2: Диагностика рака печени
Планирование лечения (Руководство 2):

• Для планирования лечения необходимы: история болезни, физикальное обследование, анализы крови (печеночные пробы, билирубин, альбумин, протромбиновое время, общий анализ крови, альфа-фетопротеин (АФП)), тесты на гепатит, КТ грудной клетки, КТ или МРТ брюшной полости и таза с контрастом.

Визуализационные исследования:

• КТ (компьютерная томография): детальные снимки, часто с контрастом. Многофазная КТ — сканирование без контраста, затем с контрастом в разные фазы (артериальная, венозная) для оценки кровоснабжения опухоли.
• МРТ (магнитно-резонансная томография): с контрастом, без ионизирующего излучения. «Динамическая» МРТ — с контрастом и без. Может быть закрытого или открытого типа (сообщите о клаустрофобии).
• ПЭТ/КТ: комбинация ПЭТ (радиоактивный индикатор) и КТ для выявления активных раковых клеток.
• Сцинтиграфия костей: для выявления метастазов в кости.
• Ультразвуковое исследование: для визуализации печени, может направлять биопсию.

Общие анализы состояния здоровья:

• История болезни и семейный анамнез: запишите все болезни, травмы, лекарства, семейную историю рака.
• Физический осмотр: пальпация живота, проверка увеличенных органов или лимфоузлов.

Анализы крови:

• Общий анализ крови (CBC): эритроциты, лейкоциты, тромбоциты.
• Комплексная метаболическая панель (CMP): функция почек и печени (азот мочевины, креатинин).
• Панель функции печени: альбумин, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, билирубин, протромбиновое время, МНО.
• Тесты на гепатит В и С.
• Альфа-фетопротеин (АФП): опухолевый маркер, может быть повышен при ГЦК.

Класс по шкале Чайлд-Туркотт-Пью:

• Оценивает тяжесть заболевания печени (A, B, C). Используется для принятия решения о хирургическом вмешательстве и прогноза. Класс A — наилучший, класс C — наихудший.

Биопсия:

• Взятие образца ткани для подтверждения диагноза. Может проводиться под контролем УЗИ или КТ.
• Типы: тонкоигольная аспирационная биопсия, пункционная биопсия.
• При высоком риске и типичной картине на КТ/МРТ биопсия может не потребоваться.

Тестирование опухолевых биомаркеров:

• АФП, СА 19-9, карциноэмбриональный антиген (СЕА) — могут помочь в диагностике и мониторинге.
• Тестирование на мутации (NTRK, RET, MSI-H, dMMR) — для выбора таргетной терапии.

Функциональный статус (Performance Status):

• Оценка способности выполнять повседневные задачи (шкала ECOG 0–4). Влияет на выбор лечения.

Вопросы для обсуждения:

• Какие анализы мне предстоят и как часто?
• Покроет ли страховка эти анализы?
• Когда я узнаю результаты и кто их объяснит?
• Что вы сделаете для моего комфорта во время тестирования?

Глава 3: Виды лечения
Команда по уходу:

• Многопрофильная команда (МДТ): гепатолог, радиолог, интервенционный радиолог, патологоанатом, хирург-онколог, медицинский онколог, радиотерапевт, анестезиолог и др.

Хирургическое вмешательство:

• Резекция опухоли: удаление опухоли с краем здоровой ткани (хирургический край). Цель — отрицательный край (без раковых клеток).
• Частичная гепатэктомия: удаление части печени (доли или сегмента). Оставшаяся часть печени может регенерировать.
• Требования: класс A по Чайлд-Пью, отсутствие портальной гипертензии, достаточный остаточный объем печени, хорошее общее состояние.

Трансплантация печени:

• Замена всей печени на донорскую (от умершего или живого донора).
• Критерии UNOS (США):
• АФП ≤1000 нг/мл.
• Одна опухоль ≤5 см, или 2–3 опухоли ≤3 см каждая.
• Нет макрососудистой инвазии (в крупные сосуды).
• Рак только в печени.
• Терапия моста: лечение (абляция, артериальная терапия, лучевая) во время ожидания трансплантации.
• Терапия понижения стадии: для уменьшения опухолей до размеров, позволяющих трансплантацию.

Абляция:

• Уничтожение опухолей (обычно ≤3 см) с помощью экстремальных температур, радиоволн, микроволн или химических веществ (этанол, уксусная кислота).
• Виды: радиочастотная абляция, микроволновая абляция, криоабляция, химическая абляция.
• Проводится чрескожно, лапароскопически или открытым доступом.

Прямая (артериальная) терапия:

• Введение частиц, химиопрепаратов или радиоактивных микросфер в артерии, питающие опухоль.
• Трансартериальная эмболизация (TAE): блокировка кровотока.
• Трансартериальная химиоэмболизация (TACE): химиотерапия + эмболизация (обычная или с лекарственными шариками).
• Трансартериальная радиоэмболизация (TARE): радиоактивные микросферы (Y-90).

Лучевая терапия:

• Дистанционная лучевая терапия (EBRT): внешнее облучение, включая стереотаксическую лучевую терапию тела (SBRT) и IMRT.
• Используется для облегчения симптомов (паллиативная) или как мост к трансплантации.

Медикаментозная терапия (Руководство 3):

• Таргетная терапия: ингибиторы тирозинкиназ (сорафениб, ленватиниб, регорафениб, кабозантиниб), антитела к VEGF (бевацизумаб и биоаналоги).
• Иммунотерапия: ингибиторы контрольных точек (атезолизумаб, дурвалумаб, ниволумаб, ипилимумаб, пембролизумаб, тремелимумаб, достарлимаб).
• Для опухолей с мутациями NTRK, RET, MSI-H/dMMR — соответствующие таргетные препараты (ларотректиниб, энтректиниб, репотректиниб, селперкатиниб).

Клинические испытания:

• Важный вариант на любой стадии. Участие бесплатное, плацебо почти не используется без стандартной терапии. Поиск: NCCN.org/cancercenters, cancer.gov, clinicaltrials.gov.

Поддерживающая/паллиативная помощь:

• Направлена на облегчение симптомов и побочных эффектов, улучшение качества жизни. Доступна на любой стадии.

Побочные эффекты и их лечение:

• Закупорка желчного протока: установка стента или шунтирование.
• Трудности с питанием: консультация диетолога.
• Усталость: физическая активность, поддержка питания.
• Боль, скопление жидкости в животе (асцит): лечение диуретиками, парацентез.
• Желтуха: может требовать вмешательства.

Вопросы для обсуждения:

• Когда начнётся лечение и сколько оно продлится?
• Чего мне ожидать от лечения?
• Что будет сделано для моего комфорта?

Глава 4: Удаляемый рак печени
Требования к удалению (резекции):

• Класс A по Чайлд-Пью.
• Нет портальной гипертензии.
• Достаточный остаточный объем здоровой печени.
• Опухоль в доступном месте.
• Нет макрососудистой инвазии.
• Хорошее общее состояние здоровья.

Требования к трансплантации печени (критерии UNOS):

• АФП ≤1000 нг/мл.
• Одна опухоль ≤5 см или 2–3 опухоли ≤3 см каждая.
• Нет макрососудистой инвазии.
• Рак только в печени.

Лечение:

• Предпочтительно: хирургическая резекция (если возможно).
• Альтернативы: абляция, артериальная терапия, лучевая терапия (если резекция невозможна).
• При ожидании трансплантации — мостовая терапия.

Последующее наблюдение:

• Визуализация и анализ АФП каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев до 5 лет и далее.

Вопросы для обсуждения:

• Какую часть печени удалят?
• Какие еще органы могут быть удалены?
• Каковы шансы на полное удаление с отрицательным краем?

Глава 5: Неудаляемый рак печени
Определение:

• Опухоль невозможно удалить хирургически (нерезектабельная). Однако могут быть доступны другие методы, включая трансплантацию (если соответствуете критериям).

Требования к трансплантации (те же, что в Главе 4):

• Если соответствуете критериям UNOS, вы можете быть кандидатом на трансплантацию, даже если резекция невозможна. Перед трансплантацией может потребоваться мостовая терапия.

Лечение без хирургического вмешательства:

• Если трансплантация не подходит или нежелательна:
• Локально-региональная терапия: абляция, артериальная направленная терапия, лучевая терапия (предпочтительно, если рак только в печени).
• Системная лекарственная терапия: варианты, аналогичные метастатическому раку (см. Главу 6).
• Клиническое исследование — рекомендуемый вариант.
• Поддерживающая терапия всегда доступна.

Прогрессирование рака:

• При прогрессировании на системной терапии возможна смена препарата или переход на другой класс.

Вопросы для обсуждения:

• Сколько времени займет восстановление и чего ожидать?
• Как будут облегчать боль?
• Какие варианты поддерживающей терапии доступны?

Глава 6: Метастатический рак печени
Определение:

• Рак печени 4В стадии — распространился за пределы печени (легкие, кости и др.). Требуется биопсия для подтверждения метастазов.

Цель лечения:

• Уменьшение опухолевой нагрузки, предотвращение дальнейшего распространения, облегчение симптомов.

Варианты лечения (Руководство 4):

• Системная лекарственная терапия первой линии (предпочтительные):
• Атезолизумаб + бевацизумаб (или биоаналог).
• Тремелимумаб + дурвалумаб.
• Другие рекомендуемые варианты первой линии: дурвалумаб, ленватиниб, сорафениб, тислелизумаб, ниволумаб + ипилимумаб, пембролизумаб.

Прогрессирование рака (вторая и последующие линии, Руководство 5):

• Предпочтительные варианты: кабозантиниб, регорафениб.
• Другие рекомендуемые: любой из препаратов первой линии, который не использовался.
• В определенных случаях: ларотректиниб, репотректиниб или энтректиниб (при слиянии NTRK), ниволумаб, рамуцирумаб.

Поддерживающая терапия: доступна всегда для облегчения симптомов.
Клинические исследования: настоятельно рекомендуются.
Вопросы для обсуждения:

• Существуют ли программы помощи в оплате лечения?
• Каковы шансы рецидива?
• Сколько линий лечения я могу получить?
• Как мне обеспечить больший комфорт во время лечения?

Слова, которые нужно знать (Глоссарий)

• Абляция — разрушение опухолей теплом, холодом, лазерами или химикатами.
• Альфа-фетопротеин (АФП) — белок, уровень которого может быть повышен при раке печени.
• Желчь — пищеварительная жидкость, вырабатываемая печенью.
• Желчный проток — трубка, выводящая желчь из печени.
• Билирубин — желто-коричневое вещество в желчи.
• Биопсия — взятие образца ткани для анализа.
• Биоаналог — практически идентичная копия лекарственного препарата.
• Химиотерапия — препараты, уничтожающие быстро делящиеся клетки.
• Цирроз — рубцевание печени вследствие хронического заболевания.
• Клиническое исследование — исследование новых методов лечения на людях.
• КТ (компьютерная томография) — рентгеновское исследование.
• Контраст — вещество для улучшения изображений.
• Эмболизация — блокировка кровотока в опухоли.
• Дистанционная лучевая терапия (EBRT) — облучение извне.
• Иммунотерапия — препараты, активирующие иммунную систему против рака.
• Желтуха — пожелтение кожи и глаз из-за накопления билирубина.
• Метастазы — распространение рака из первичной опухоли.
• Мутация — аномальное изменение в гене.
• Отрицательный край — отсутствие раковых клеток по краям удаленной ткани.
• Паллиативная помощь (поддерживающая терапия) — облегчение симптомов, улучшение качества жизни.
• Функциональный статус — оценка способности выполнять повседневные задачи.
• Прогноз — вероятное течение и исход заболевания.
• Прогрессирование — рост или распространение рака.
• Лучевая терапия — лечение излучением.
• Рецидив — возвращение рака после ремиссии.
• Резектабельный — рак, который можно удалить хирургически.
• Резекция — хирургическое удаление опухоли.
• Таргетная терапия — препараты, воздействующие на специфические мишени раковых клеток.
• Трансплантация печени — замена печени на донорскую.
• УЗИ — визуализация звуковыми волнами.