Важное руководство для людей, столкнувшихся с раком. Основано на рекомендациях ведущих онкологических экспертов. Объясняет высококачественную онкологическую помощь, предоставляемую в современных онкологических центрах. Ежегодно пересматривается.
Ведущие онкологические центры по всей территории Соединённых Штатов работают вместе, чтобы улучшить лечение рака. Этот альянс называется Национальной комплексной онкологической сетью (NCCN). NCCN разрабатывает и часто обновляет основанные на фактических данных рекомендации по лечению рака — Клинические рекомендации NCCN по онкологии (NCCN Guidelines®). Рекомендации NCCN для пациентов чётко объясняют эти рекомендации экспертов, чтобы вы могли обсудить со своей медицинской командой наилучший уход для вас.
Настоящие рекомендации основаны на Рекомендациях NCCN® по лечению рака желудка, версия 2.2026 — 21 января 2026 г.
Содержание:

1. О раке желудка
2. О желудке
3. Тестирование на рак желудка
4. Стадия рака желудка
5. Виды лечения
6. Рак желудка на ранней стадии
7. Местнораспространённый рак желудка
8. Местнораспространённый рецидив и метастатический рак желудка
9. Карцинома брюшины как единственное заболевание
10. Поддерживающая терапия
11. После лечения
12. Другие ресурсы

Глава 1. О раке желудкаРак желудка возникает, когда клетки с повреждёнными генами выходят из-под контроля в слизистой оболочке желудка и образуют опухоль.
Что такое рак желудка?Желудок — большой, полый, мускулистый орган, являющийся частью пищеварительной системы. Он выделяет пищеварительные соки и кислоту, которые помогают расщеплять пищу. Желудок также накапливает пищу и перемещает её в тонкий кишечник, где она далее переваривается и всасывается.
Стенка желудка состоит из множества слоёв, и именно внутри этих слоёв начинается рак желудка. Большинство видов рака желудка начинаются в клетках, которые вырабатывают слизь — такие виды рака называются аденокарциномами. Более 9 из 10 случаев рака желудка — это аденокарциномы.
Аденокарцинома желудка начинается в самом внутреннем слое стенки желудка и растёт наружу (а также вверх и вниз) через слои стенки.
Что происходит при раке желудка?Рак желудка, как правило, развивается медленно, в течение многих лет. До того как он разовьётся, предраковые изменения часто происходят во внутренней подкладке (слизистой оболочке) желудка. Поскольку эти ранние изменения редко вызывают симптомы, они часто остаются незамеченными. Но новые технологии с помощью эндоскопов (трубок с камерами, которые заглядывают внутрь организма) позволяют обнаружить их раньше, чем когда-либо прежде.
По мере роста рак желудка может распространяться (метастазировать) в близлежащие лимфатические узлы непосредственно за пределами желудка. Он также может распространяться гораздо дальше — на лимфатическую систему, кровеносные сосуды, вены, артерии и такие органы, как печень, поджелудочная железа и селезёнка, а также на другие части тела.
Как лечат рак желудка?Лечение зависит от стадии рака желудка, его локализации, а также состояния здоровья человека. Стадия — это число (от стадии 0 до стадии 4), которое описывает степень распространённости рака. Хирургическое вмешательство с системной терапией или без неё (химиотерапия и иммунотерапия) — как правило, основной метод лечения, но многое зависит от стадии и того, как далеко распространился рак.
Стадии рака желудка можно разделить на 3 основные категории:

• Ранняя стадия — рак ещё не разрастается за пределы первого слоя (слизистой оболочки) стенки желудка. Опухоль часто небольшая и не находится ни в каких лимфатических узлах за пределами желудка.
• Местнораспространённый рак желудка — проник в другие слои желудочной стенки и/или распространился на лимфатические узлы или органы, расположенные рядом с желудком.
• Метастатический рак желудка — распространился на другие части тела. Наиболее распространённые места метастазирования — печень, слизистая оболочка брюшной полости (брюшина) и отдалённые лимфатические узлы. Также возможно распространение на лёгкие или кости, либо это рецидив ранее вылеченного рака желудка.

Каковы факторы риска?Фактор риска увеличивает вероятность того, что у вас разовьётся заболевание. Наличие фактора риска не означает, что рак обязательно разовьётся — это означает, что вероятность заболевания выше, потому что такие факторы увеличивают вероятность повреждения клеток слизистой оболочки желудка.
Ведущие факторы риска:

• Наличие инфекции Helicobacter pylori (H. pylori)
• Хронический гастрит или кислотный рефлюкс в анамнезе
• Семейный анамнез рака желудка
• Диета с низким содержанием фруктов и овощей, но высоким содержанием соли, копчёностей, красного мяса или обработанных пищевых продуктов
• Употребление алкоголя
• Курение
• Ожирение
• Снижение уровня физической активности

Частота рака желудка у молодых людей в возрасте до 50 лет увеличивается. Изучаются факторы риска раннего развития рака желудка.
Каковы симптомы?Рак желудка часто не имеет симптомов до более поздних стадий. Но когда симптомы всё же появляются, они могут включать:
Проблемы с пищеварением:

• Чувство полноты, вздутие живота или боль в животе с чрезмерной отрыжкой после еды или без неё
• Тошнота
• Расстройство желудка
• Изжога
• Срыгивание (когда появляется проглоченная пища)
• Рвота с кровью или тёмный стул
• Ощущение сытости после еды небольшим количеством пищи

Другие симптомы:

• Затруднённое глотание, которое становится хуже со временем
• Необъяснимая/непреднамеренная потеря веса
• Чувство слабости или переутомления (усталости)
• Анемия (низкое количество эритроцитов в крови, что может вызывать слабость и крайнюю усталость)

Как я могу получить наилучшую медицинскую помощь?Отстаивайте свою позицию. Вы должны играть важную роль в уходе за собой. Многие люди чувствуют себя более удовлетворёнными, когда принимают активное участие в планировании лечения рака. Обсуждайте рекомендации, содержащиеся в этом руководстве, со своей лечащей командой. Задавайте вопросы о ваших возможностях и делитесь своими целями и проблемами.
Глава 2. О желудкеЗнание того, как работает желудок и близлежащие к нему лимфатические узлы, поможет вам лучше понять рак желудка.
ЖелудокЖелудок расположен в верхней части живота (брюшной полости), чуть ниже рёбер. Он соединён с пищеводом в верхней части и с тонкой кишкой внизу. Пища и питьё попадают в рот и перемещаются через пищевод в желудок.
Основная работа желудка — смешивать пищу и расщеплять её для дальнейшего переваривания тонким кишечником. Мышцы желудка сокращаются, выделяя ферменты и кислоты, которые преобразуют пищу в частично переваренную жидкость — химус. Поскольку только небольшое количество химуса выделяется в тонкий кишечник за раз, желудок также служит временным местом хранения.
Факт: когда ваш желудок пуст, он примерно размером с банку из-под газировки и вмещает около 2,5 унций. Но после еды он может растянуться и вместить около 1 кварты (32 унции) пищи.

• Части желудкаКардия — отверстие, через которое пищевод соединяется с желудком. В нём находится сердечный сфинктер, который предотвращает рефлюкс.
• Дно — верхняя часть желудка, образующая выпуклость выше отверстия пищевода. В нём хранится непереваренная пища и газы, выделяющиеся при пищеварении.
• Тело — основная часть желудка.
• Антральный отдел — нижняя часть желудка, где пища смешивается с ферментами и кислотой.
• Привратник — соединяет желудок с двенадцатиперстной кишкой (первой частью тонкой кишки). Представляет собой клапан, который открывается и закрывается во время переваривания.

Пищевод соединяется с желудком чуть ниже диафрагмы — в пищеводно-желудочном соединении (EGJ). Опухоли, которые начинаются в пищеводе, рассматриваются как рак пищевода (отдельное заболевание).
Стенка желудкаРак желудка начинается в самом внутреннем слое стенки желудка и оттуда проникает глубже. Стенка желудка состоит из 5 основных слоёв:

1. Слизистая оболочка — внутренняя мембрана, контактирующая с пищей. Состоит из 3 слоёв:

• Поверхностный эпителий — тонкий влажный слой клеток, образующий внутреннюю слизистую оболочку желудка, вырабатывающую защитную слизь.
• Собственная пластинка — соединительная ткань, содержащая железы желудка, вырабатывающие ферменты, кислоту, слизь и гормоны.
• Мышечная пластинка слизистой оболочки — тонкая полоска мышц, отделяющая слизистую от подслизистой оболочки.

1. Подслизистая оболочка — соединительная ткань, кровеносные сосуды, нервные клетки и более крупные лимфатические сосуды.
2. Мышечная оболочка (собственная мускулатура) — тип мягкой ткани, которая сокращается, помогая пище проходить через желудок.
3. Подсерозный слой — слой соединительной ткани, поддерживающий серозную оболочку.
4. Серозная оболочка — наружная мембрана, покрывающая желудок.

Близлежащие лимфатические узлыВ организме существуют сотни лимфатических узлов — они являются частью иммунной системы и отфильтровывают бактерии, вирусы и некоторые раковые клетки. Лимфатические узлы рядом с желудком называются регионарными лимфатическими узлами. Обнаружение рака в регионарном узле называется региональным распространением (местнораспространённый рак) — это отличается от отдалённых метастазов.
Лимфа — прозрачная жидкость с лейкоцитами — стекает из желудка через лимфатические сосуды в слизистой и подслизистой оболочке в лимфоузлы за пределами желудка. Есть несколько групп регионарных лимфоузлов, дренирующих стенку желудка: пилорические, перигастральные, перикардиальные (в области EGJ), а также узлы вблизи артерий и органов — поджелудочной железы, селезёнки, печени.
Самая большая группа — перигастральные лимфоузлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка и в сальнике (складки тонкой ткани, выстилающей брюшину и окружающей желудок и другие органы).
Удаление лимфоузлов при раке желудка называется диссекцией лимфоузлов. Не менее 16 регионарных узлов (диссекция D1) следует удалить и протестировать. Удаление более 30 узлов (диссекция D2) часто рекомендуется при раке желудка — это повышает точность определения стадии и потенциальную выживаемость, но должно выполняться только в центрах с опытом в этой области.
Ключевые моменты:

• Желудок соединён с пищеводом сверху и тонкой кишкой снизу.
• Сокращения желудка вместе с ферментами и кислотой расщепляют пищу до химуса.
• Стенка желудка состоит из 5 основных слоёв.
• Рак, найденный в регионарных лимфоузлах, называется метастазами в лимфоузлах.

Глава 3. Тестирование на рак желудкаВам потребуется тестирование, чтобы правильно определить тип и стадию рака желудка, узнать, распространился ли он и как далеко.
Общие анализы состояния здоровьяИстория болезни — запись всех проблем со здоровьем и методов лечения за вашу жизнь. Важно сообщить, если у вас была инфекция H. pylori. Принесите список всех лекарств, добавок и трав, которые вы принимаете.
Семейный анамнез — некоторые виды рака передаются по наследству. Спросите родственников об их проблемах со здоровьем (болезни сердца, рак, диабет), в каком возрасте им поставили диагноз, какой конкретно тип рака был.
Медицинский осмотр — врач измерит температуру, давление, пульс, частоту дыхания, проверит рост и вес, прослушает лёгкие и сердце, осмотрит глаза, уши, нос, горло, ощупает части тела и проверит лимфоузлы на шее, в подмышках и паху.
Состояние работоспособности — оценка общего уровня физической подготовки и способности выполнять повседневные задачи. Учитывается при выборе интенсивности лечения.
Оценка питания — рекомендуется встретиться с диетологом перед началом лечения, так как рак желудка может вызывать потерю аппетита. Иногда может понадобиться питательная трубка (гастростомическая G-трубка или тощекишечная J-трубка).

• Анализы кровиОбщий анализ крови (CBC) — измеряет эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.
• Комплексная метаболическая панель (CMP) — измеряет 14 показателей крови, включая работу почек и печени.
• CA 19-9 и CEA — онкомаркеры, которые иногда вырабатываются опухолями; повторные измерения могут показать, работает ли лечение.
• Тесты на визуализациюКомпьютерная томография (КТ) — сочетает рентгеновские лучи и компьютерные технологии для получения подробных снимков. Часто используется контрастирование (пероральное и внутривенное).
• МРТ — использует магниты и радиоволны, не использует рентгеновские лучи.
• ПЭТ-сканирование — использует индикатор (чаще всего ФДГ — фтордезоксиглюкозу F-18), выявляющий рак в виде ярких участков на снимке. ФДГ-ПЭТ/КТ применяется чаще всего при местнораспространённом или метастатическом заболевании.
• Ультразвук — использует звуковые волны, безболезнен, полезен для выявления небольших участков рака вблизи кожи.
• Процедуры эндоскопииЭндоскопия верхних отделов ЖКТ (ЭГД) — эндоскоп вводится через горло в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку для осмотра слизистой оболочки.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) — эндоскоп с ультразвуком показывает, насколько глубоко опухоль проросла в стенку желудка, и может обнаружить рак в лимфоузлах.
• Лапароскопия — минимально инвазивная хирургическая процедура для осмотра брюшной полости, определения стадии и исключения метастазирования.

Тесты на H. pyloriH. pylori — бактерии, инфицирующие слизистую оболочку желудка и повышающие риск язв и рака желудка. Тестирование можно провести с помощью анализа крови, дыхательного теста, анализа кала или во время эндоскопии.
БиопсияПроцедура удаления образца ткани или жидкости для проверки на наличие заболевания. Другие виды биопсии: тонкоигольная аспирация (FNA), керновая биопсия (CB), чистящие процедуры, промывание.
Тестирование на генетический рискНекоторые клетки имеют предрасположенность к развитию рака из-за мутаций в ДНК. Наследственные синдромы, наиболее тесно связанные с раком желудка:

• Наследственный диффузный рак желудка
• Синдром Линча
• Синдром ювенильного полипоза
• Синдром Пейтца-Егерса
• Семейный аденоматозный полипоз (FAP) или ослабленный FAP

Тестирование биомаркеровОбразец из биопсии опухоли может быть протестирован для поиска специфических белков и/или генетических изменений, что помогает выбрать более конкретное лечение.
Разница между генетическим тестированием и тестированием биомаркеров:

• Генетическое тестирование ищет унаследованные изменения генов, определяющие риск развития рака.
• Тестирование биомаркеров ищет маркеры опухоли — гены и белки в раковых клетках — для определения тактики лечения.

Основные биомаркеры:

• HER2 — белок, отвечающий за клеточный рост. При избыточной экспрессии (HER2+) может назначаться таргетная терапия (трастузумаб/Герцептин или фам-трастузумаб дерукстекан/Enhertu).
• MSI-H/dMMR — микросателлитная нестабильность/дефицит репарации несоответствия. Все впервые диагностированные пациенты должны пройти это тестирование.
• PD-L1 — если этот белок присутствует на раковых клетках, может назначаться лечение, сочетающее химиотерапию с ингибитором контрольных точек иммунитета (ICI).
• CLDN18.2 (Клаудин 18, изоформа 2) — при положительном результате может применяться иммунотерапия золбетуксимаб (Vyloy).
• Мутационная нагрузка опухоли (TMB) — при высоком показателе опухоль более заметна для иммунной системы и может лучше отвечать на ICI.
• Слияния генов NTRK — можно лечить ларотректинибом (Vitrakvi) или энтректинибом (Rozlytrek).
• Слияние генов RET — можно лечить селперкатинибом (Retevmo).
• Мутации BRAF V600E — можно лечить дабрафенибом (Тафинлар) и траметинибом (Мекинист).

Типы тестов на биомаркеры: NGS (секвенирование следующего поколения), FISH, ПЦР, тесты на онкомаркеры, жидкостная биопсия (ctDNA), иммуногистохимия (ИГХ).
Ключевые моменты:

• Тесты используются для выявления рака, определения стадии, планирования лечения и проверки эффективности лечения.
• История болезни и физикальный осмотр информируют врача об общем состоянии здоровья.
• Важно получать достаточное питание.
• Анализы крови проверяют признаки заболевания и работу органов.
• Визуализирующие тесты позволяют увидеть внутренние органы.
• При биопсии удаляется образец ткани для анализа на рак.
• Может быть проведено генетическое тестирование.

Глава 4. Стадия рака желудкаСтадирование используется для прогнозирования перспектив и принятия решений о лечении. Стадия описывает размер и локализацию опухоли, распространение через слои стенки желудка и на лимфоузлы или другие части тела.
Информация, собираемая при стадировании:

• T (опухоль) — распространённость и глубина проникновения опухоли в стенку желудка
• N (узел) — распространение на близлежащие лимфоузлы
• M (метастазирование) — распространение на отдалённые участки
• G (степень злокачественности) — насколько раковые клетки похожи на нормальные под микроскопом
• Тестирование биомаркеров

Анатомическая стадия (TNM)Буквы T, N и M описывают разные области роста рака; каждой присваивается оценка, которая затем объединяется в общую стадию.
Стадии варьируются от 0 до 4 (наиболее продвинутая), могут обозначаться как стадия 0, I, II, III, IV.
Степень злокачественности опухолиЧем ниже оценка, тем лучше прогноз. Хорошо дифференцированный рак (G1) означает, что клетки похожи на нормальные ткани желудка. Малодифференцированный (G3) означает, что клетки сильно отличаются от нормальных — это высшая степень для рака желудка.
Прогноз, основанный на стадииСтадирование проводится дважды: до операции (клиническая стадия) и после операции (патологическая стадия). Патологическая стадия даёт более точную картину распространения рака.

• Клиническая стадия: 0, 1, 2A, 2B, 3, 4A, 4B
• Патологическая стадия: 0, 1A, 1B, 2A, 2B, 3A, 3B, 3C, 4

Объяснение стадий рака (патологические)Стадия 0 — карцинома in situ. Предраковая стадия с аномальными клетками в слизистой оболочке.
Стадия 1 — опухоль не распространилась на органы, но проросла в другие слои стенки желудка, может поражать лимфоузлы.

• 1A (ранняя) — рак сформировался в слизистой оболочке, возможно распространился на подслизистую, но без поражения лимфоузлов.
• 1B — рак в слизистой оболочке, возможно с распространением на подслизистую и 1-2 лимфоузла, либо распространение на мышечный слой без поражения лимфоузлов.

Стадия 2 — опухоль переросла в более глубокие слои стенки желудка, может затрагивать лимфоузлы, но не распространяется на органы.

• 2A — распространение на подслизистую с 3-6 лимфоузлами, либо на мышечный слой с 3-6 лимфоузлами, либо на подсерозную оболочку.
• 2B — распространение на подслизистую с 7-15 лимфоузлами, либо на мышечный слой с 3-6 лимфоузлами, либо на подсерозную с 1-2 лимфоузлами, либо на серозную оболочку.

Стадия 3 — опухоль распространилась на более глубокие слои, возможно на близлежащие органы и лимфоузлы, но не на отдалённые органы.

• 3A — мышечный слой + 7-15 лимфоузлов; подсерозный + 3-6 лимфоузлов; серозный + 1-6 лимфоузлов; близлежащие органы (селезёнка, толстая кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, почки, тонкий кишечник).
• 3B — подслизистая/мышечный слой + 16+ лимфоузлов; подсерозный/серозный + 7-16 лимфоузлов; близлежащие органы + 1-6 лимфоузлов.
• 3C — подсерозный/серозный + 16+ лимфоузлов; близлежащие органы + 7+ лимфоузлов.

Стадия 4 (метастатический рак) — исходная опухоль распространилась в отдалённые части организма через лимфатическую систему или кровь. Возможно распространение на отдалённые лимфоузлы, лёгкие, печень, мозг, брюшину и другие органы.

• Часто используемые терминыРезектабельный — опухоль может быть полностью удалена хирургическим путём.
• Неоперабельный — опухоль не может быть удалена хирургически (например, поражает близлежащие сосуды, органы, что делает удаление небезопасным).
• Местнораспространённая — опухоль любого размера, любого слоя, с возможным поражением лимфоузлов, органов и тканей рядом с желудком.
• Метастатический рак желудка — распространился на другие части тела: печень, брюшину, отдалённые лимфоузлы, лёгкие, кости.
• Карцинома брюшины как единственное заболевание — рак распространился на брюшину (ткань, выстилающую брюшную полость и покрывающую органы).

Глава 5. Виды леченияСуществует более одного метода лечения рака желудка, требующего командного подхода — многопрофильной медицинской бригады.

• Команда по уходуГастроэнтерологи — эксперты в заболеваниях пищеварительного тракта
• Хирурги-онкологи — проводят операции по удалению рака
• Медицинские онкологи — лечат рак с помощью системной терапии
• Радиационные онкологи — назначают и проводят лучевую терапию
• Рентгенологи-диагносты — интерпретируют визуализирующие тесты
• Интервенционные радиологи — проводят пункционную биопсию, эндоскопию, устанавливают порты для инфузий
• Патологи — анализируют клетки и ткани для диагностики
• Специалисты по паллиативной помощи
• Практикующие медсёстры и ассистенты врача
• Медсёстры-онкологи (медсёстры-навигаторы)
• Диетологи
• Социальные работники

ХирургияХирургия — часто основное лечение рака желудка. Операция должна проводиться в крупном центре, выполняющем не менее 15-20 операций на желудке в год.
Открытая хирургия (лапаротомия) — удаление тканей через один большой разрез. Восстановление занимает несколько дней в больнице.
Минимально инвазивная хирургия (лапароскопия, роботизированная хирургия) — использует несколько небольших разрезов, меньше осложнений и боли, быстрее восстановление.
Резекция опухоли — цель операции: удалить весь рак вместе с ободком нормальной ткани (хирургический край).

• R0 — чёткий/отрицательный край — раковых клеток нет в ткани вокруг опухоли (хорошо).
• R1 — хирург удалил всю видимую опухоль, но микроскопические края остаются положительными.
• R2 — хирург не может удалить всю видимую опухоль, либо есть метастатическое заболевание.

Эндоскопическая резекция (для рака желудка на ранней стадии, до 2 см, без поражения лимфоузлов):

• Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) — удаление опухоли через эндоскоп путём отсасывания или срезания.
• Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) — введение жидкости между опухолью и стенкой желудка для отделения опухоли перед удалением.
• Резекция желудка (гастрэктомия)Тотальная резекция желудка — удаляется весь желудок, близлежащие лимфоузлы и части пищевода и тонкой кишки; пищевод соединяется с тонкой кишкой.
• Частичная резекция желудка — удаляется часть желудка с раком вместе с близлежащими лимфоузлами.
• Проксимальная гастрэктомия — удаляется верхняя половина желудка.
• Дистальная гастрэктомия — удаляется нижняя половина желудка.
• Эзофагогастрэктомия — удаляется верхняя часть желудка и нижняя часть пищевода.
• Диссекция лимфатических узловD0 — неполная резекция (менее 16 узлов удалено)
• D1 — удаление минимум 16 лимфоузлов вместе с большим и малым сальником
• D2 — удаление не менее 30 лимфоузлов, включая узлы вдоль основных артерий; требует опытного хирурга

Если вы курите или вейпите, обратитесь за помощью, чтобы бросить курить — это увеличивает риск рака желудка, ограничивает эффективность лечения и заживление ран, увеличивает риск послеоперационных осложнений. Ресурсы: SmokeFree.gov, CDC.gov/tobacco.

• Другие процедурыГастроеюностомия — операция по изменению пути прохождения пищи из желудка в тонкий кишечник, обходя заблокированную часть двенадцатиперстной кишки.
• G-tube (гастростомическая трубка) — вводится через кожу брюшной полости в желудок для введения лекарств и жидкой пищи.
• J-tube (тощеюностомическая трубка) — вводится в среднюю часть тонкой кишки, доставляет пищу и лекарства.

Системная терапияЛечение, которое действует по всему организму. Виды: химиотерапия, химиолучевая терапия, таргетная терапия, иммунотерапия.

• Неоадъювантная (предоперационная) терапия — до операции.
• Периоперационная терапия — до, во время и после операции.
• Адъювантная (послеоперационная) терапия — после операции.

ХимиотерапияУбивает быстро делящиеся клетки по всему организму. Примеры препаратов: капецитабин (Кселода), фторурацил, оксалиплатин (Элоксатин), иринотекан (Камптозар), доцетаксел (Таксотер), паклитаксел, карбоплатин, цисплатин.
Конъюгаты антитело-лекарственное средство (ADC) — прикрепляются к специфическому белку на раковой клетке, обеспечивая специфичную для клеток химиотерапию. Пример: фам-трастузумаб дерукстекан (Enhertu), связывается с HER2.
Химиолучевая терапияСочетание химиотерапии и лучевой терапии, используется не часто, но может быть вариантом для некоторых людей.
Таргетная терапияФокусируется на специфических свойствах раковых клеток. Препараты: трастузумаб (Герцептин), рамуцирумаб (Цирамза), золбетуксимаб (Vyloy), фам-трастузумаб дерукстекан (Enhertu). В определённых случаях: энтректиниб (Rozlytrek), дабрафениб (Тафинлар), ларотректиниб (Vitrakvi), селперкатиниб (Retevmo), траметиниб (Mekinist), ипилимумаб (Yervoy).
ИммунотерапияПытается «включить» иммунную систему для уничтожения опухолевых клеток. Ингибиторы контрольных точек иммунитета (ICI) — один из видов. Примеры: ниволумаб (Opdivo), пембролизумаб (Кейтруда), тислелизумаб (Тевимбра), достарлимаб (Джемперли).
Лучевая терапия (ЛТ)Использует высокоэнергетические лучи для разрушения раковых клеток. Применяется реже при раке желудка, но может использоваться у некоторых пациентов, чаще как паллиативная помощь для облегчения боли или контроля кровотечения.
Клинические испытанияДругой вариант лечения на любой стадии заболевания.
Фазы испытаний:

• Фаза 1 — изучает безопасность и побочные эффекты.
• Фаза 2 — изучает эффективность против конкретного типа рака.
• Фаза 3 — сравнивает со стандартным лечением.
• Фаза 4 — изучает безопасность и пользу уже одобренного FDA лечения.

Регистрация не требует платы, исследование оплачивает спонсор. Плацебо в клинических испытаниях рака почти никогда не используются отдельно — обычно принимают либо плацебо со стандартным лечением, либо новый препарат со стандартным лечением.
Поддерживающее лечениеМедицинская помощь для предотвращения, уменьшения и облегчения симптомов и побочных эффектов, улучшения качества жизни. Может включать облегчение боли, эмоциональную поддержку, уход на дому, финансовую помощь, семейное консультирование.
Поддерживающая терапия vs паллиативная помощь: поддерживающая терапия — более широкий тип помощи, доступный на любом этапе лечения. Паллиативное лечение (часть поддерживающей помощи) направлено на облегчение основных симптомов при запущенном раке — боль, кровотечение, закупорки, тошнота и рвота.
Побочные эффектыЗависят от типа и дозы препарата, продолжительности лечения и особенностей человека. Поздние побочные эффекты возникают или сохраняются в течение месяцев или лет после лечения.
Глава 6. Рак желудка на ранней стадииРак желудка на ранней стадии не распространяется за пределы первого слоя стенки желудка. Включает стадию 0 (карцинома in situ) и опухоли стадии 1, которые не затрагивают лимфоузлы.
ЛечениеМедицинская бригада решает, что лучше — эндоскопическая резекция (ER) или хирургическое вмешательство (резекция желудка), или пациент не является кандидатом на операцию.
Быть кандидатом на операцию означает быть достаточно здоровым и не иметь серьёзных проблем со здоровьем. Обычно применяется частичная резекция желудка, реже — тотальная гастрэктомия. Даже будучи кандидатом на операцию, пациент может отказаться от неё.
Если хирургия не вариант, может быть выполнена эндоскопическая резекция. Образец опухоли, удалённый во время операции, тестируется повторно. Если тесты подтверждают раннюю патологическую стадию (0 или 1A), назначаются контрольные визиты. Если рак реорганизован в патологическую стадию с 1B по 3C — это считается местнораспространённым раком.
Последующее наблюдениеСтадия 0:

• История болезни и физикальный осмотр каждые 3-6 месяцев в течение 1-2 лет, затем каждые 6-12 месяцев в течение 3-5 лет
• Общий анализ крови (CBC) и химический профиль по мере необходимости
• Эндоскопия верхних отделов ЖКТ каждые 6 месяцев в течение 1 года, затем ежегодно в течение 3 лет
• Визуализация (КТ) по мере необходимости

Стадия 1 (ранняя):

• Аналогичные визиты и анализы крови
• КТ грудной клетки/брюшной полости/таза при необходимости
• Проверка на дефицит питательных веществ (В12, железо), особенно после тотальной резекции желудка
• Эндоскопия верхних отделов ЖКТ каждые 6 месяцев в течение 1 года, затем раз в год до 5 лет

Ключевые моменты:

• Рак желудка на ранней стадии легче поддаётся лечению.
• Хирургическое вмешательство подходит не всем — нужно быть достаточно здоровым.
• У пациента есть право отказаться от операции.
• Вместо операции может быть выполнена эндоскопическая резекция.

Глава 7. Местнораспространённый рак желудкаПри местнораспространённом раке желудка опухоль проросла во второй слой стенки желудка и может (или не может) распространиться на близлежащие лимфоузлы.
Местнораспространённый рак вышел за рамки внутреннего слоя стенки желудка (подслизистой оболочки), возможно распространился на лимфоузлы или органы рядом с желудком, но не распространился на отдалённые участки тела.
После обследования (эндоскопическое ультразвуковое исследование и биопсия) врач может порекомендовать лапароскопию с цитологическим исследованием для получения дополнительной информации — чтобы определить, является ли рак потенциально резектабельным или неоперабельным.
Потенциально резектабельная опухольЕсли опухоль клинической стадии 1 проросла в подслизистую оболочку, и пациент достаточно здоров, скорее всего рекомендуют операцию по удалению опухоли.
Если опухоль проросла глубже (в мышечный слой или дальше), возможны 3 варианта:

• Хирургическое вмешательство (только)
• Периоперационная системная терапия
• Неоадъювантный или периоперационный иммунный ингибитор контрольных точек (ICI) — только для опухолей с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H/dMMR)

Хирургическое вмешательство без системной терапииБольшинству пациентов потребуется гастрэктомия. Во время операции удаляется опухоль и не менее 16 лимфоузлов (диссекция D1), затем определяется патологическая стадия.
R0 (чистый край):

• Стадия 0 или 1A — наблюдение
• Стадия 1B без рака в лимфоузлах — наблюдение либо химиотерапия с фторпиримидином, затем химиолучевая терапия, затем ещё фторпиримидин
• Без предоперационной системной терапии, стадия 2A/2B или 1B-3C с раком в лимфоузлах — химиотерапия с фторпиримидином → химиолучевая терапия → ещё фторпиримидин (если удалено менее 30 узлов), либо только химиотерапия (если удалено 30+ узлов, D2)

R1 (положительный микроскопический край): химиолучевая терапия с фторпиримидином.
R2 (видимая опухоль осталась): химиолучевая терапия фторпиримидином либо паллиативное лечение.
Метастатический рак (обнаружен во время операции): повторной операции не будет; возможны облучение, химиотерапия или паллиативное лечение.
Периоперационная системная терапияПроводится до и после операции (варианты: ФЛОТ-схема — фторурацил, лейковорин, оксалиплатин, доцетаксел; при PD-L1-положительных или недиффузного типа опухолях — ФЛОТ + дурвалумаб; фторпиримидин + оксалиплатин; фторурацил + цисплатин).
После терапии проводится КТ грудной клетки/брюшной полости/таза, при необходимости ФДГ-ПЭТ/КТ. Рак повторно классифицируется как резектабельный, неоперабельный или метастатический.
Неоадъювантная или периоперационная терапия ICI при MSI-H/dMMR опухоляхЕсли биомаркеры показывают MSI-H/dMMR, может назначаться терапия ингибиторами контрольных точек иммунитета (достарлимаб, ниволумаб+ипилимумаб, пембролизумаб, тремелимумаб+дурвалумаб) без химиотерапии.
После лечения — визуализация или эндоскопия и биопсия, показывающие один из 3 результатов:

• Нет признаков заболевания — наблюдение либо операция
• Стойкое местное заболевание — операция (часто с питательной трубкой) либо паллиативная помощь
• Новое метастатическое заболевание — паллиативная помощь

Неоперабельный ракЛечится химиолучевой терапией или системной терапией. После периоперационного лечения проводятся повторные визуализирующие тесты и анализы крови; при возможности операции проводится операция, иначе — паллиативное лечение.
Паллиативное лечениеТермин "паллиативное" относится к способам уменьшения боли и страданий: химиолучевая терапия, системная терапия или паллиативная помощь (для уменьшения кровотечения, боли, закупорки, тошноты и рвоты). Облегчение основных симптомов может продлить жизнь.
Последующее лечениеДля пациентов с раком патологической стадии 1 (хирургия или эндоскопическая резекция):

• История болезни и осмотр каждые 3-6 месяцев (1-2 года), затем каждые 6-12 месяцев (3-5 лет)
• CBC и химический профиль по необходимости
• Эндоскопия верхних отделов ЖКТ каждые 6 месяцев в течение 1 года, затем ежегодно 5 лет или дольше
• Проверка дефицита питательных веществ

Для стадии 2 или 3 (с системной терапией или без неё):

• Аналогичные визиты и анализы
• КТ грудной клетки/брюшной полости/таза каждые 6 месяцев первые 2 года, затем ежегодно 5 лет

Ключевые моменты:

• Опухоль вышла за пределы первого слоя стенки желудка, возможно распространилась на лимфоузлы или органы.
• Это не метастатическое заболевание — не распространилось на отдалённые участки.
• Хирургия подходит не всем; если невозможна — фокус на паллиативном лечении.
• Паллиативная помощь помогает с симптомами, качеством жизни и продлением жизни.

Глава 8. Местнораспространённый рецидив и метастатический рак желудкаМестнораспространённый рецидив — возвращение рака желудка вблизи исходной опухоли (в лимфоузлах, тканях брюшной полости, в месте операции). Метастатический рак означает распространение на отдалённые участки организма (рак 4 стадии).
Если у вас рецидив рака или метастазирование и вы чувствуете себя разбитым — не стесняйтесь обращаться к своей медицинской команде за поддержкой. Вы не одиноки.
Варианты леченияЕсли рецидивирующая местнораспространённая опухоль резектабельна — возможна хирургия, но паллиативное лечение тоже вариант. Если неоперабельна или есть метастазы — цель лечения: устранение симптомов и увеличение выживаемости через паллиативную помощь.
Ваш статус эффективности помогает определить тип паллиативного лечения. Возможные варианты:

• Химиолучевая терапия (если опухоль неоперабельна и ранее не проводилась)
• Системная терапия
• Паллиативная помощь (комфортные и обезболивающие процедуры)

Методы лечения подразделяются на варианты первой и следующей линии в зависимости от эффективности при вашем типе рака и предыдущей терапии.
Системная терапия первой линии (в зависимости от статуса HER2, PD-L1, MSI-H/dMMR, CLDN18.2):

• HER2-позитивные опухоли: фторпиримидин + оксалиплатин/цисплатин + трастузумаб (± пембролизумаб при PD-L1+)
• HER2-негативные опухоли: фторпиримидин + оксалиплатин/цисплатин + ниволумаб/пембролизумаб/тислелизумаб (при PD-L1+), либо + золбетуксимаб (при CLDN18.2+)
• MSI-H/dMMR опухоли: пембролизумаб, достарлимаб, ниволумаб+ипилимумаб, либо фторпиримидин+оксалиплатин+ниволумаб/пембролизумаб
• Другие рекомендуемые: фторурацил+иринотекан, паклитаксел с карбоплатином/цисплатином, доцетаксел с цисплатином

Системная терапия следующей линии:

• Рамуцирумаб + паклитаксел
• Фам-трастузумаб дерукстекан (для HER2-положительных)
• Доцетаксел, паклитаксел, иринотекан, фторурацил+иринотекан
• Трифлуридин+типирацил (для третьего ряда и позднее)
• Используется в некоторых случаях: энтректиниб/ларотректиниб/репотректиниб (при NTRK), пембролизумаб/ниволумаб+ипилимумаб (при MSI-H/dMMR), пембролизумаб (при TMB-H), дабрафениб+траметиниб (при BRAF), селперкатиниб (при слиянии RET)

Паллиативная помощьЦель — предотвратить и облегчить боль и дискомфорт, обеспечить наилучшее качество жизни. Может включать системную терапию, химиолучевую терапию и другие методы лечения кровотечений, закупорок, боли, тошноты и рвоты. Получение паллиативной помощи — это тоже активный выбор лечения.
Ключевые моменты:

• Возвращение рака в том же месте — местнораспространённый рецидив.
• Распространение на отдалённые участки — метастатическое заболевание.
• Неоперабельный рак — не может быть полностью или безопасно удалён хирургически.
• Хирургия — вариант для резектабельной местнораспространённой опухоли.
• Для неоперабельного/метастатического рака лечение сосредоточено на паллиативной помощи.
• Варианты лечения зависят от статуса работоспособности пациента.

Глава 9. Карцинома брюшины как единственное заболеваниеИногда рак желудка распространяется (даёт метастазы) в брюшину — оболочку, выстилающую брюшную полость и покрывающую большинство органов. Это означает, что рак распространился только на брюшину, без других метастазов. Это находится на 4 стадии рака желудка, но появились новые способы лечения.
Варианты леченияВнутрибрюшинная химиотерапия (IC) / гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия (HIPEC) — выполняется с помощью гастрэктомии как часть операции по циторедукции (уменьшению количества раковых образований в брюшной полости). ГИПХ не считается стандартным уходом и должна использоваться только по рекомендации многопрофильного онкологического консилиума.

• Полная циторедукция — удаление всей раковой ткани.
• Неполная циторедукция — часть раковой ткани остаётся.

Если диагностирована карцинома брюшины как единственное заболевание, назначается системная терапия не менее 3 месяцев, затем повторная оценка с помощью КТ, диагностической лапароскопии со смывами (индекс рака брюшины, PCI), при необходимости ФДГ-ПЭТ/КТ и эндоскопии.
Низкий уровень PCI (стабильное или улучшающееся заболевание): если полная циторедукция возможна — участие в клиническом исследовании, резекция желудка с циторедуктивной хирургией и IC/HIPEC, либо продолжение системной терапии. Если циторедукция неполная — IC/HIPEC не рекомендуется; варианты: клиническое исследование или продолжение системной терапии.
Высокий уровень PCI (прогрессирование за пределы брюшины): продолжение системной терапии, участие в клиническом исследовании или паллиативная помощь.
Ключевые моменты:

• Карцинома брюшины как единственное заболевание — рак желудка, распространившийся на брюшину.
• IC/HIPEC проводится при резекции желудка как часть циторедуктивной операции.
• Полная циторедукция означает удаление всей раковой ткани.
• При низком PCI могут назначить IC/HIPEC.
• Клиническое исследование и продолжение системной терапии — всегда доступные варианты.
• Паллиативная помощь — один из вариантов лечения.

Глава 10. Поддерживающая терапияПоддерживающую терапию можно получать в любое время на этапе лечения рака желудка. Цель — уменьшить симптомы и способствовать комфорту, улучшить качество жизни во время и после лечения — не только в конце жизни, а для всех больных раком и их семей.
Поддерживающая терапия включает: принятие решений о лечении, координацию ухода, оплату лечения, планирование заблаговременного ухода и ухода в конце жизни.
Помощь при физических симптомахКровотечение — острое или хроническое. Методы остановки:

• Эндоскопическое лечение (инъекции, механическая терапия, абляция)
• Интервенционная радиология (например, ангиография с эмболизацией)
• Паллиативная резекция желудка
• Внешняя лучевая терапия (EBRT)

Закупорка (непроходимость):

• Заблокированный пищевод — пищеводный стент.
• Закупорка желудка — стент, гастростомический зонд (G-tube), желудочно-двенадцатиперстное шунтирование (гастроеюностомия), системная терапия, лучевая терапия.

Боль — часто из-за операции или побочных эффектов лечения, или прорастания опухоли в нервы/органы. Лечится круглосуточными лекарствами (морфин, опиоиды), иногда не-наркотическими препаратами, паллиативной лучевой терапией, интегративными методами (массаж).
Тошнота и рвота — контролируется противорвотными препаратами.
Плохой аппетит — важно здоровое сбалансированное питание; диетолог поможет справиться с этим.
Диарея — важно пить много жидкости для предотвращения обезвоживания.
Переутомление — чувство крайней усталости; помогают сбалансированное питание, физические упражнения, йога, иглоукалывание, массаж.
Невропатия — повреждение нервов (боль, онемение, покалывание, слабость), может быть вызвана химиотерапией; иногда лечится трудотерапией/физиотерапией.
Ключевые моменты:

• Паллиативная помощь помогает при физических симптомах: кровотечении, закупорках, боли, тошноте и рвоте.
• Эмоциональная поддержка также часть поддерживающего ухода.
• Рак и его лечение могут быть дорогостоящими — поддерживающая терапия может помочь найти программы для компенсации затрат.

Глава 11. После леченияПосле лечения вы будете проходить обследования при любых новых или продолжающихся проблемах со здоровьем.
Лечение рака желудка может вызывать долгосрочные побочные эффекты (возникающие во время или вскоре после лечения и длящиеся месяцами/годами) и поздние эффекты (проявляющиеся через месяцы/годы после лечения). С этими эффектами можно бороться с помощью лекарств и стратегий.
МониторингПомимо мониторинга рецидива, важна регулярная профилактическая помощь у поставщика первичной медицинской помощи. Обычные тесты (визуализация, эндоскопия, анализы на опухоль) рекомендуются в течение 5 лет после окончания лечения.
Скрининги на ракЗапланируйте регулярные обследования на рак и вакцинацию в соответствии с рекомендациями вашего врача (кожа, молочная железа, простата, толстая и прямая кишка и др.).

• Долгосрочные и поздние побочные эффектыСиндром слепой петли — пища не проходит нормально по кишечнику, часто после гастрэктомии; может вызвать диарею, тошноту, потерю веса. Лечится антибиотиками и высокобелковой диетой с низким содержанием углеводов.
• Здоровье костей — регулярное обследование на низкую плотность костной ткани (остеопения/остеопороз), возможен приём витамина D.
• Диарея — важно пить много жидкости.
• Демпинг-синдром — пища слишком быстро перемещается из желудка в тонкий кишечник. Ранний (в течение 30 минут после еды): учащённое сердцебиение, диарея, тошнота, судороги. Поздний (через 2-3 часа): головокружение, чувство голода, холодный пот, слабость. Помогает: есть часто небольшими порциями, избегать жидкости во время еды, диета с высоким содержанием белка и клетчатки, низким содержанием простых углеводов.
• Переутомление — сбалансированное питание, физические упражнения, йога, иглоукалывание, массаж.
• Чувство сытости после еды — есть небольшими порциями чаще, избегать жидкости во время еды.
• Расстройство желудка — избегать продуктов, увеличивающих выработку кислоты (цитрусовые соки, томатные соусы, острая пища), а также кофеина, мяты, шоколада.
• Низкий уровень железа — анемия; регулярная проверка CBC и уровня железа, при необходимости препараты железа.
• Низкое содержание витамина B12 — после резекции желудка возможен дефицит B12; регулярный контроль, при необходимости добавки.
• Невропатия — вызванная химиотерапией; могут назначить лекарства, трудотерапию/физиотерапию.
• Потеря веса/отсутствие аппетита — вес будет проверяться после гастрэктомии; важно сбалансированное питание.

ВыживаемостьЧеловек считается пережившим рак со времени постановки диагноза до конца жизни. При ремиссии требуется последующее наблюдение за долгосрочными побочными эффектами и поздними проявлениями.
Рекомендации для здорового образа жизни:

• Поддерживайте здоровый вес тела на протяжении всей жизни
• Ведите физически активный образ жизни, избегайте бездействия (минимум 30 минут упражнений большую часть дней в неделю)
• Придерживайтесь преимущественно растительной диеты
• Ограничьте употребление алкоголя
• Если курите или вейпите — обратитесь за помощью, чтобы бросить

Ключевые моменты:

• Операция по удалению всего или части желудка может вызвать проблемы со здоровьем.
• За здоровьем будут регулярно следить.
• Существуют методы лечения долгосрочных побочных эффектов; диетолог даёт рекомендации по питанию.
• Продолжайте регулярно посещать врача и проходить профилактические скрининги на рак.
• Поддерживайте здоровый вес тела, активный образ жизни, растительную диету, избегайте курения и алкоголя.

Глава 12. Другие ресурсыЭто руководство поможет разобраться в своих возможностях, но это не единственный ресурс.
Многим людям интересно узнать больше о:

• Подробностях лечения рака желудка и его побочных эффектах
• Участии в команде по уходу
• Получении финансовой помощи
• Поиске специалиста-эксперта по раку желудка
• Решении других проблем со здоровьем

Ваш медицинский центр может помочь со следующими шагами и часто имеет ресурсы на месте.

• Полезные организацииCancerCare — cancercare.org
• Помощь выжившим после рака — cancersurvivorcare.org
• Фонд мечты Дебби: лечение рака желудка — debbiesdream.org
• GRACE (Благодать) — cancergrace.org
• Надежда на рак желудка — stocan.org
• Ангелы Аймермана — imermanangels.org
• Мой дефектный ген — myfaultygene.org
• Нет желудка для рака — nostomachforcancer.org
• TargetCancer Foundation — targetcancer.org
• Сортировка рака (Triage Cancer) — triagecancer.org

Словарь терминовАденокарцинома — рак, который начинается в вырабатывающих слизь клетках организма.
Биопсия — процедура, при которой удаляется жидкость или ткань для тестирования на заболевание.
Стадия рака — оценка роста и распространения рака.
Химиолучевая терапия — лечение, сочетающее химиотерапию с лучевой терапией.
Химиотерапия — препараты, убивающие быстро делящиеся клетки по всему телу, включая раковые и некоторые нормальные клетки.
Клиническая стадия — оценка степени опухоли на основе тестов перед началом лечения.
Клиническое испытание — исследование теста или лечения для оценки его безопасности или эффективности.
Компьютерная томография (КТ) — тест, объединяющий множество рентгеновских снимков для получения изображений внутренней части тела.
Двенадцатиперстная кишка — первая часть тонкой кишки.
Рак на ранней стадии — рак, который практически не прорастает в близлежащие ткани.
Эндоскоп — тонкая длинная трубка с инструментами, направляемая вниз по полости рта.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) — удаление ранних опухолей с помощью ловушки, проведённой по горлу.
Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) — удаление ранних опухолей специальным ножом через эндоскоп.
Гастростомическая трубка (G-tube) — трубка, вводимая через стенку брюшной полости в желудок для введения лекарств и жидкостей.
Ген — закодированные в клетках инструкции по созданию новых клеток и контролю их поведения.
Наследственное — передаётся от биологического родителя к ребёнку через закодированную информацию в клетках.
Рецептор эпидермального фактора роста человека 2 (HER2) — белок на поверхности клетки, посылающий сигналы для роста клетки.
Иммунотерапия — лечение препаратами, которые помогают организму находить и уничтожать раковые клетки.
Метастазирование — распространение раковых клеток из первой (первичной) опухоли на новое место.
Микросателлитная нестабильность (MSI) — ошибки в небольших повторяющихся участках ДНК из-за аномальной системы репарации.
Слизистая оболочка — первый, внутренний слой стенки желудка.
Мутация — аномальное изменение.
Патологическая стадия — оценка степени распространённости рака на основе микроскопического исследования после лечения.
Брюшина — мембрана, выстилающая брюшную стенку и покрывающая большинство органов в брюшной полости.
Прогноз — вероятное течение и исход заболевания на основе анализов.
Лучевая терапия (ЛТ) — лечение с использованием высокоэнергетических лучей для уничтожения раковых клеток или уменьшения размеров опухоли.
Рецидив — возвращение рака после периода без рака.
Резектабельный (поддающийся лечению) — рак, который может быть удалён хирургическим путём.
Фактор риска — то, что увеличивает вероятность заражения заболеванием.
Таргетная терапия — препараты, останавливающие процесс роста, специфичный для раковых клеток.
Опухоль — аномальная масса клеток.
Опухоль, узел, метастазирование (TNM) — система, используемая для определения стадии рака желудка (анатомическая стадия).
Неоперабельный рак — рак, который нельзя удалить хирургическим путём.