Это руководство поможет вам и вашей лечащей команде принимать обоснованные решения о лечении раннего и местно-распространенного немелкоклеточного рака легких (НМРЛ). Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
1. О ранних и местно-распространенных стадиях немелкоклеточного рака легких
Что такое ранний и местно-распространенный НМРЛ?

• НМРЛ — наиболее распространённый тип рака легких. Это группа заболеваний, поражающих определённые типы клеток лёгких.
• Ранний НМРЛ: опухоль ограничена лёгким, не распространилась на лимфоузлы или другие органы.
• Местно-распространённый НМРЛ: опухоль проросла в соседние ткани (грудную стенку, диафрагму, средостение) или в лимфоузлы внутри лёгкого/грудной клетки, но не распространилась на отдалённые органы.

Типы НМРЛ:

• Аденокарцинома — наиболее частый тип, поражает клетки, вырабатывающие слизь.
• Плоскоклеточный рак — часто возникает в центральной части лёгкого.
• Крупноклеточная карцинома — состоит из крупных клеток.
• Существуют редкие и смешанные типы.

Как выявляется?

• Часто случайно при обследовании по другим причинам.
• Обнаруживается узелок в лёгком. Не все узелки — рак.
• Для диагностики необходимы визуализация и биопсия.

Как лечится?

• Хирургическое вмешательство — основной метод для многих пациентов.
• Лучевая терапия — при невозможности операции или как дополнительное лечение.
• Химиолучевая терапия — комбинация для местно-распространённых форм.
• Системная терапия (химиотерапия, таргетная, иммунотерапия) — до или после операции.

2. Обследование легочных образований на предмет рака
Узелки в лёгких — небольшие образования внутри лёгких. Большинство доброкачественные. При обнаружении требуется оценка.
Факторы риска рака легких:

• Курение табака — основной фактор.
• Воздействие канцерогенов (асбест, радон, мышьяк, хром, никель, угольная пыль, дизельные выхлопы).
• Возраст — риск растёт с возрастом.
• Предшествующие онкологические заболевания (лимфома, рак молочной железы, головы и шеи, мочевого пузыря, почек, печени) и лучевая терапия грудной клетки.
• Семейный анамнез рака легких.
• Хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, лёгочный фиброз).

Признаки рака на снимках:

• Узелок с неровными, шероховатыми краями.
• Быстрый рост.
• Плотная структура.
• Размер >6 мм (больше горошины) – требует внимания.
• «Горячие точки» на ПЭТ/КТ (повышенное поглощение глюкозы).

Виды последующего наблюдения (Руководства 1 и 2):

• Компьютерная томография (КТ) — повторные сканирования через определённые интервалы для отслеживания изменений.
• ПЭТ/КТ с ФДГ — помогает выявить злокачественность.
• Биопсия — взятие образца ткани для подтверждения диагноза.

Рекомендации по наблюдению (Руководство 1 и 2):

• Солидные узлы <6 мм: обычно не требуется плановое наблюдение (при низком риске); при высоком риске – КТ через 12 месяцев.
• Солидные узлы 6–8 мм: КТ через 6–12 месяцев, затем через 18–24 месяца (при высоком риске).
• Солидные узлы >8 мм: КТ через 3 месяца, ПЭТ/КТ или биопсия.
• Субсолидные узлы (неплотные/частично плотные): наблюдение зависит от размера и динамики. При размере >6 мм – КТ через 6–12 месяцев, затем каждые 2 года в течение 5 лет. При частично плотных узлах с увеличением плотной части >6 мм – ПЭТ/КТ или биопсия.

3. Диагностика ранних и местно-распространенных форм НМРЛ
Планирование лечения требует командного подхода (торакальный хирург, медицинский онколог, радиотерапевт, пульмонолог, патологоанатом).
Первые тесты для определения стадии (Руководство 3):

• История болезни (симптомы, курение, лекарства, потерю веса).
• Физический осмотр (жизненные показатели, пальпация, прослушивание лёгких).
• Функциональный статус (PS) — оценка способности выполнять повседневные задачи.
• Анализы крови: общий анализ крови, биохимический профиль (функция почек, печени).
• КТ грудной клетки и верхней части брюшной полости с контрастом (если не было в течение 60 дней).

Дополнительные обследования (Руководство 4):

• ПЭТ/КТ с ФДГ — для выявления скрытых метастазов.
• МРТ головного мозга — при подозрении на метастазы в мозг.
• МРТ позвоночника и грудного отдела — при опухолях верхней борозды.
• Бронхоскопия — осмотр дыхательных путей, взятие биопсии.
• Тесты функции легких — оценка дыхательной способности для решения о безопасности операции.

Обследование лимфатических узлов на наличие рака:

• Важно определить, распространился ли рак в лимфоузлы (N-стадия).
• Методы биопсии: медиастиноскопия, медиастинотомия, эндоскопическое УЗИ (EUS), эндобронхиальное УЗИ (EBUS), торакоскопия (VATS).

Тестирование биомаркеров:

• Проводится на образце опухоли или крови (при невозможности ткани).
• Определяет наличие мутаций, влияющих на выбор таргетной терапии:
• EGFR (делеция 19-го экзона, L858R и др.)
• ALK (слияние генов)
• PD-L1 (уровень экспрессии) — для иммунотерапии.

4. Улучшение качества жизни с помощью поддерживающей терапии
Что такое поддерживающая терапия (паллиативная помощь)?

• Помощь в управлении симптомами рака и побочными эффектами лечения.
• Улучшение качества жизни, решение психологических, социальных и финансовых проблем.
• Рекомендуется начинать одновременно с лечением рака.

Помощь в отказе от курения — критически важна. Курение снижает эффективность лечения и ухудшает результаты.
Управление распространёнными последствиями рака:

• Усталость — физическая активность, правильное питание.
• Тошнота и рвота — противорвотные препараты.
• Низкий уровень клеток крови — мониторинг, поддержка.
• Побочные эффекты иммунотерапии — могут затрагивать любые органы, требуют внимания.
• Тромбы — профилактика и лечение антикоагулянтами.
• Социальные и финансовые потребности — доступ к пище, жилью, транспорту, медицинской страховке и работе.

5. Планирование первичного лечения
Основные виды первичного лечения:

1. Хирургическое вмешательство — удаление опухоли.
2. Окончательная лучевая терапия — для пациентов, которым операция противопоказана.
3. Окончательная химиолучевая терапия — для местно-распространённых форм, когда операция невозможна.

Стадирование по системе TNM (Руководства 5, 6, 7):

• T (опухоль): T1 (≤3 см), T2a (3–4 см), T2b (4–5 см), T3 (5–7 см или инвазия в соседние структуры), T4 (>7 см или инвазия в жизненно важные органы).
• N (лимфоузлы): N0 (нет), N1 (в лёгких), N2a (один узел в средостении), N2b (два или более узлов в средостении), N3 (противоположное лёгкое, надключичные узлы).
• M (метастазы): M0 (нет), M1a (в грудной клетке), M1b (одно место за грудной клеткой), M1c (множественные места за грудной клеткой).

Клинические стадии (Руководство 8):

• Стадия 1А: T1 N0 M0
• Стадия 1B: T2a N0 M0
• Стадия 2A: T2b N0 M0 или T1 N1 M0
• Стадия 2B: T3 N0 M0 или T1–T2 N1 M0
• Стадия 3A: T3 N1, T4 N0–N1, T1–T3 N2a
• Стадия 3B: T2–T4 N2b, T1–T2 N3
• Стадия 3C: T3–T4 N3
• Стадия 4: любые T/N с M1

Лечение по клинической стадии (Руководство 8):

• Стадии 1A, 1B, 2A, 2B (неинвазивные T3): хирургия или окончательная лучевая терапия.
• Стадии 2B (инвазивные T3), 3A, 3B: хирургия или окончательная химиолучевая терапия.
• Клинические исследования рекомендуются во всех случаях.

6. Лечение рака легких хирургическим путем
Планирование лечения:

• Оценивается возможность безопасного удаления всех раковых клеток (резектабельность).
• Учитываются: стадия, состояние лёгких, общее здоровье, биомаркеры.

Лечение перед операцией (неоадъювантная терапия):

• Проводится для уменьшения опухоли и улучшения результатов.
• Используется при стадиях 2B и 3 (опухоли ≥4 см или поражение лимфоузлов).
• Виды: химиотерапия + ингибиторы иммунных контрольных точек (ниволумаб, пембролизумаб, дурвалумаб) или таргетная терапия (осимертиниб при EGFR, алектиниб при ALK).
• Для опухолей верхней борозды — одновременная химиолучевая терапия как первый этап.

Удаление рака лёгкого:

• Методы: открытая торакотомия (один большой разрез) или торакоскопия (VATS) — малоинвазивная через несколько разрезов.
• Виды операций: клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэктомия (удаление доли), рукавная лобэктомия, пневмонэктомия (удаление всего лёгкого).
• Удаляются также лимфатические узлы (систематическая биопсия или лимфаденэктомия).
• Хирургический край (R0, R1, R2): R0 — раковые клетки не обнаружены по краям (наилучший результат); R1 — микроскопически обнаружены; R2 — макроскопически остались.

Лечение после операции (адъювантная терапия):

• Проводится для уничтожения оставшихся раковых клеток.
• При R0:
• Стадия 1B–2A: системная терапия (химиотерапия) или наблюдение (по риску).
• Стадия 2B–3: системная терапия (химиотерапия, таргетная или иммунотерапия) с последующей лучевой терапией (для стадии 3).
• При R1 или R2: повторная операция (если возможно) или химиолучевая терапия.

Варианты системной терапии после операции (Руководства 12, 13):

• Химиотерапия на основе платины (цисплатин или карбоплатин + пеметрексед, гемцитабин, доцетаксел, винорелбин, этопозид).
• Таргетная терапия: осимертиниб (при EGFR), алектиниб (при ALK).
• Иммунотерапия: атезолизумаб, пембролизумаб (при PD-L1≥1%).
• Дополнительная терапия после химиотерапии: осимертиниб (EGFR), атезолизумаб или пембролизумаб (для PD-L1+).

7. Лечение рака легких с помощью лучевой терапии
Применение:

• Окончательная лучевая терапия — как первичное лечение для стадий 1–2 (особенно SABR для небольших опухолей).
• Адъювантная лучевая терапия — после операции при высоком риске (R1/R2, стадия 3).
• В составе химиолучевой терапии — для местно-распространённых форм.

Виды лучевой терапии:

• Дистанционная лучевая терапия (EBRT):
• Стереотактическая абляционная лучевая терапия (SABR/SBRT) — высокоточное облучение за 1–5 сеансов, предпочтительно для небольших опухолей.
• Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) — точное формирование пучка.
• Протонная терапия — использование протонов.
• 3D-конформная лучевая терапия (3D-CRT) — более старая техника.

Технические сложности:

• Опухоли лёгких двигаются при дыхании. Используется 4D-КТ для планирования и методы контроля дыхания (задержка дыхания).

Побочные эффекты:

• Усталость, изменения кожи (напоминают солнечный ожог), боль при глотании (эзофагит).
• Лучевой пневмонит (воспаление лёгких) — редко, но требует немедленного сообщения врачу.
• Эффекты накапливаются и обычно проходят через 2–4 недели после окончания.

8. Лечение рака легких с помощью химиолучевой терапии
Применение:

• Окончательная химиолучевая терапия — для местно-распространённых стадий (2B–3), когда операция невозможна.
• Неоадъювантная — перед операцией при опухолях верхней борозды.
• Адъювантная — после операции при R1/R2.

Схемы химиотерапии при химиолучевой терапии (Руководство 14):

• Одновременная: химиотерапия и лучевая терапия проводятся в один период (предпочтительно для многих стадий 3).
• Последовательная: сначала химиотерапия, затем лучевая (если одновременная слишком токсична).
• Препараты: платиновые дублеты (цисплатин или карбоплатин + пеметрексед, этопозид, паклитаксел, гемцитабин, доцетаксел, винорелбин).

Консолидационная терапия (после химиолучевой):

• Проводится для усиления эффекта.
• Осимертиниб — при мутациях EGFR (для аденокарцином).
• Дурвалумаб — для опухолей без мутаций EGFR (ингибитор контрольных точек).

9. Пожизненное наблюдение и уход после выздоровления
Скоординированное здравоохранение:

• Важна координация между онкологом, терапевтом и другими специалистами.
• Включает мониторинг артериального давления, холестерина, глюкозы, плотности костей, стоматологические осмотры.

Наблюдение за рецидивами (Руководство 15):

• Стадии 1–2 (без лучевой терапии): осмотры и КТ грудной клетки каждые 6 месяцев в течение 2–3 лет, затем ежегодно.
• Стадии 1–2 (с лучевой терапией): осмотры и КТ каждые 3–6 месяцев в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно.
• Стадия 3: осмотры и КТ каждые 3–6 месяцев в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно.

Управление физическими и психическими последствиями:

• Поздние эффекты: усталость, «химиомозг», боль, лимфедема, дистресс.
• Скрининг на вторичные злокачественные новообразования (рак предстательной железы, молочной железы, шейки матки, толстой кишки, кожи).

Профилактика заболеваний:

• Вакцинация: ежегодно против гриппа, COVID-19, опоясывающего лишая, пневмококковая, гепатита.
• Здоровый образ жизни: отказ от курения, физическая активность, здоровое питание.

10. Другие ресурсы
Организации поддержки:

• Free Me From Lung Cancer (freemefromlungcancer.org)
• GO2 Foundation for Lung Cancer (go2foundation.org)
• GRACE (cancergrace.org)
• Imerman Angels (imermanangels.org)
• LiveLung (dustyjoy.org)
• LUNGevity (lungevity.org)
• Lung Cancer Action Network (LungCAN) (lungcan.org)
• Lung Cancer Foundation of America (lcfamerica.org)
• Lung Cancer Research Foundation (lungcancerresearchfoundation.org)
• PAN Foundation (panfoundation.org)
• Triage Cancer (triagecancer.org)

Поиск клинических исследований:

• NCCN Cancer Centers (NCCN.org/cancercenters)
• NCI (cancer.gov/clinicaltrials)
• ClinicalTrials.gov

Глоссарий основных терминов

• Аденокарцинома — рак из клеток, вырабатывающих слизь.
• Биопсия — взятие образца ткани для анализа.
• Бронхоскопия — осмотр дыхательных путей через горло.
• Химиолучевая терапия — одновременное применение химиотерапии и лучевой терапии.
• Химиотерапия — препараты, уничтожающие быстрорастущие клетки.
• Клиническая стадия — оценка распространения рака до лечения.
• КТ (компьютерная томография) — рентгеновское исследование для получения изображений.
• Контраст — вещество для улучшения видимости на снимках.
• Дистанционная лучевая терапия (EBRT) — облучение из внешнего аппарата.
• Функциональный статус (PS) — оценка способности выполнять повседневные задачи.
• Иммунотерапия — препараты, активирующие иммунную систему против рака.
• Инвазивный — прорастание рака в соседние ткани.
• Лобэктомия — удаление целой доли лёгкого.
• МРТ — исследование с магнитами и радиоволнами.
• Метастазы — отдалённое распространение рака.
• Немелкоклеточный рак легких (НМРЛ) — наиболее распространённый тип рака лёгких.
• Неоадъювантная терапия — лечение перед операцией.
• Узелок — небольшое разрастание ткани в лёгком.
• Патологическая стадия — стадия, определённая после операции.
• ПЭТ/КТ — комбинация ПЭТ и КТ для визуализации активности клеток.
• Пневмонэктомия — удаление всего лёгкого.
• Адъювантная терапия (послеоперационная) — лечение после операции для снижения риска рецидива.
• Лучевая терапия — лечение излучением.
• Резектабельный — рак, который можно удалить хирургически.
• Стереотактическая абляционная лучевая терапия (SABR/SBRT) — высокоточное облучение за 1–5 сеансов.
• Таргетная терапия — препараты, воздействующие на специфические мутации.
• Торакоскопия (VATS) — малоинвазивная операция на грудной клетке.
• Опухоль верхней борозды — рак верхушки лёгкого, прорастающий в грудную стенку.