тел +7 (812) 200-70-18

e-mail: reception@avmedical.ru

ООО «AВ медикал групп»
г. Санкт-Петербург, ул. Цветочная, д. 17 А
пн-вс 10:00 - 20:00
Заказать звонок
Позвонить
  • website icon
Sitename

+7 (812) 200-70-18

ООО «АВ медикал групп»
г. Санкт-Петербург, ул. Цветочная, д. 17 А
пн-вс 10:00 - 20:00
Написать в WhatsApp
Рак поджелудочной железы
Это руководство поможет вам и вашей лечащей команде принимать обоснованные решения о лечении рака поджелудочной железы. Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
1. О раке поджелудочной железы
Что это?
  • Рак поджелудочной железы — это неконтролируемый рост клеток в крупной железе, расположенной глубоко в брюшной полости (позади желудка).
  • Поджелудочная железа вырабатывает ферменты для пищеварения и гормоны, регулирующие уровень сахара в крови.
Основной тип
  • Аденокарцинома поджелудочной железы — наиболее распространённый тип (из экзокринных клеток). Именно ему посвящено это руководство.
  • Другой, более редкий тип — нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (они рассматриваются в отдельном руководстве NCCN).
Причины и факторы риска
  • Точные причины неизвестны, но факторы риска включают:
  • Наследственные мутации (около 10% случаев).
  • Курение, ожирение, хронический панкреатит, сахарный диабет.
Как лечат?
  • Основной метод — системная терапия (лекарства, действующие на весь организм).
  • Хирургия — единственный потенциально излечивающий метод, но она подходит не всем.
  • Поддерживающая терапия помогает справляться с симптомами и осложнениями.
2. Диагностика рака поджелудочной железы
Кто принимает решения?
  • Диагностика и лечение должны проводиться междисциплинарной командой (онкологи, радиологи, хирурги, гастроэнтерологи, патоморфологи) в центре с большим опытом лечения рака поджелудочной железы.
Визуализация
  • Компьютерная томография (КТ) по специальному «панкреатическому протоколу» — основной метод выявления опухоли и её распространения.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) — используется при неоднозначных результатах КТ, особенно для оценки метастазов в печени.
  • ПЭТ/КТ — помогает выявить отдалённые метастазы.
Эндоскопические методы
  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) — позволяет осмотреть поджелудочную железу и взять биопсию.
  • ЭРХПГ — используется для установки стента при закупорке желчного протока.
  • Лапароскопия — может выявить метастазы по брюшине, невидимые на сканах.
Анализы крови
  • СА 19-9 — опухолевый маркер (не используется как единственный диагностический, но помогает в мониторинге).
  • Функциональные пробы печени — оценивают наличие желтухи и функцию печени.
Биопсия
  • Золотой стандарт — биопсия под контролем ЭУЗИ. При невозможности — чрескожная биопсия под контролем КТ/УЗИ.
  • Биопсия обязательна перед началом системной терапии, если операция не планируется сразу.
Генетическое тестирование (наследственные мутации)
  • Рекомендуется всем пациентам с раком поджелудочной железы.
  • Ищут мутации в генах: BRCA1/2, PALB2, ATM, CDKN2A, MLH1/MSH2/MSH6/PMS2, STK11, TP53.
  • Результаты помогают в выборе таргетной терапии (например, олапариб при BRCA1/2) и в оценке риска для семьи.
Биомаркерное тестирование (молекулярное профилирование)
  • Проводится на образце опухоли (или крови, если ткани недостаточно).
  • Ищут:
  • Мутации: KRAS, BRAF, BRCA1/2, PALB2.
  • Слияния генов: NTRK, ROS1, ALK, FGFR2, RET, NRG1.
  • Амплификацию/гиперэкспрессию: HER2.
  • Микросателлитную нестабильность (MSI-H) и дефицит репарации (dMMR).
  • Высокую мутационную нагрузку (TMB-H).
  • Результаты определяют возможность применения таргетной терапии и иммунотерапии.
3. Виды лечения
Клинические испытания — рекомендуются на любом этапе, дают доступ к новым методам.
Химиотерапия
  • Убивает быстро делящиеся клетки.
  • Основные препараты: фторурацил, гемцитабин, капецитабин, оксалиплатин, цисплатин, иринотекан (в т.ч. липосомальный), наб-паклитаксел, доцетаксел.
  • Часто используются комбинации: FOLFIRINOX, NALIRIFOX, гемцитабин + наб-паклитаксел, CAPEOX, FOLFOX, FOLFIRI.
Таргетная терапия
  • Блокирует специфические сигналы роста раковых клеток:
  • Ингибиторы киназ: эрлотиниб, энтректиниб, ларотректиниб, репотректиниб, дабрафениб/траметиниб, селперкатиниб, адаграсиб/соторасиб, эрдафитиниб.
  • Антитела: зенокутузумаб (блокирует HER2/HER3).
  • Ингибиторы PARP: олапариб, рукапариб (для BRCA1/2, PALB2).
  • Конъюгаты антител с лекарством: фам-трастузумаб дерукстекан (для HER2+).
Иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек)
  • Активирует иммунную систему против рака.
  • Применяется при MSI-H/dMMR, TMB-H или по другим показаниям.
  • Препараты: пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб, достарлимаб.
Хирургия
  • Единственный метод, дающий шанс на излечение.
  • Проводится в центрах с большим опытом (≥15–20 операций в год).
  • Типы операций: операция Уиппла (при опухоли в головке), дистальная панкреатэктомия (при опухоли в теле/хвосте), тотальная панкреатэктомия (редко).
  • Перед операцией часто назначают неоадъювантную терапию (химиотерапию) для уменьшения опухоли.
  • После операции — адъювантная терапия (химиотерапия, иногда с лучевой) для уничтожения остаточных клеток.
Лучевая терапия
  • Используется вместе с химиотерапией (химиолучевая терапия) или как самостоятельный метод для облегчения симптомов.
  • Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) — высокоточное облучение за 1–5 сеансов.
Поддерживающая терапия — купирование симптомов и осложнений, улучшение качества жизни.
4. Поддерживающая терапия при осложнениях рака
  • Закупорка желчного протока → установка стента (ЭРХПГ), билиарное шунтирование, наружный дренаж.
  • Закупорка желудка → гастроеюностомия (хирургическая или эндоскопическая), стентирование, кормление через зонд (G-трубка, J-трубка).
  • Недостаточность пищеварительных ферментов → заместительная терапия ферментами поджелудочной железы (капсулы во время еды).
  • Потеря аппетита → оланзапин (усиливает аппетит), консультация диетолога.
  • Боль → опиоиды, блокада чревного сплетения (нейролиз), лучевая терапия, интратекальные насосы.
  • Тромбозы → антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин, прямые пероральные антикоагулянты, варфарин).
  • Желудочно-кишечное кровотечение → эндоскопическое лечение, лучевая терапия, эмболизация.
  • Усталость и стресс/депрессия → психологическая поддержка, физическая активность, лекарства.
5. Планирование первичного лечения
Стадии рака поджелудочной железы (0–4):
  • Стадии 0–1: опухоль только в поджелудочной, ≤4 см, без лимфоузлов.
  • Стадия 2: >4 см или поражение 1–3 лимфоузлов.
  • Стадия 3: распространение на крупные артерии или ≥4 лимфоузлов.
  • Стадия 4: отдалённые метастазы (печень, брюшина, лёгкие).
Резектабельность (возможность удалить хирургически):
  • Резектабельный: опухоль не касается крупных сосудов.
  • Погранично резектабельный: опухоль соприкасается с сосудами, но удаление возможно после предварительной терапии.
  • Местно-распространённый: опухоль сильно вовлекает сосуды, операция в данный момент невозможна.
  • Метастатический: операция не показана.
Функциональный статус (PS) — оценивается по шкале ECOG (0–4):
  • 0–1: хорошее состояние → агрессивные схемы лечения.
  • 2: среднее → умеренно интенсивные схемы.
  • 3: плохое → возможна только паллиативная терапия или один препарат.
  • 4: крайне тяжёлое → только поддерживающая терапия.
6. Системная терапия как основное лечение (для местно-распространённого и метастатического рака)
Первая линия в зависимости от PS:

PS

Предпочтительные схемы

Другие варианты

По биомаркерам

0–1

FOLFIRINOX (или модифицированный)

Гемцитабин + наб-паклитаксел

NALIRIFOX

CAPEOX, FOLFOX, FOLFIRI, гемцитабин + эрлотиниб, GTX

При BRCA1/2/PALB2: цисплатин+гемцитабин, FOLFIRINOX; при BRAF, NTRK, RET, MSI-H, TMB-H — таргетные/иммунотерапия

2

Гемцитабин + наб-паклитаксел

Капецитабин (моно)

Гемцитабин (моно)

CAPEOX, FOLFIRI, FOLFOX

По биомаркерам: дабрафениб+траметиниб, энтректиниб/ларотректиниб/репотректиниб, пембролизумаб, селперкатиниб

3

Гемцитабин, капецитабин, фторурацил (для местно-распространённого)

Гемцитабин, капецитабин, фторурацил (для метастатического)

По биомаркерам: пембролизумаб, энтректиниб/ларотректиниб/репотректиниб, дабрафениб+траметиниб

Поддерживающая терапия при метастатическом раке (после 4–6 месяцев успешной первой линии):
  • При мутациях BRCA1/2 → олапариб (предпочтительно) или рукапариб.
  • После FOLFIRINOX → капецитабин (или FOLFIRI, FOLFOX, фторурацил+лейковорин).
  • После гемцитабина+наб-паклитаксел → продолжение по изменённой схеме или только гемцитабин.
Вторая линия (при прогрессировании):

PS

Предпочтительные схемы

0–1

Если ранее был гемцитабин → фторурацил+лейковорин+иринотекан; капецитабин; CAPEOX; FOLFOX; FOLFIRI; FOLFIRINOX.

Если ранее были фторпиримидины → гемцитабин+наб-паклитаксел; цисплатин+гемцитабин; гемцитабин+эрлотиниб; гемцитабин.

2

Если ранее был гемцитабин → фторурацил+лейковорин+иринотекан; FOLFOX.

Если ранее были фторпиримидины → гемцитабин+наб-паклитаксел; фторурацил+лейковорин+иринотекан.

3

Гемцитабин (после фторпиримидинов) или капецитабин/фторурацил (после гемцитабина).

По биомаркерам во второй линии (при наличии мутаций): адаграсиб/соторасиб (KRAS G12C), дабрафениб+траметиниб (BRAF), энтректиниб/ларотректиниб/репотректиниб (NTRK), эрдафитиниб (FGFR), фам-трастузумаб дерукстекан (HER2), селперкатиниб (RET), зенокутузумаб (NRG1), а также иммунотерапия при MSI-H/dMMR/TMB-H.
Дополнительно для местно-распространённого рака — после химиотерапии может проводиться химиолучевая терапия или SBRT.
7. Хирургическое вмешательство как первичное лечение
Неоадъювантная (предоперационная) терапия
  • Рекомендуется при резектабельных и особенно погранично резектабельных опухолях.
  • Предпочтительные схемы: FOLFIRINOX, гемцитабин + наб-паклитаксел (или цисплатин+гемцитабин при BRCA1/2/PALB2).
  • В некоторых случаях — PAXG.
  • После 4–6 месяцев химиотерапии проводят повторную оценку (КТ, уровень СА 19-9) и принимают решение об операции.
Виды операций
  • Панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла) — при опухоли в головке поджелудочной железы.
  • Дистальная панкреатэктомия со спленэктомией — при опухоли в теле/хвосте.
  • Тотальная панкреатэктомия — при распространении на всю железу.
  • Операции могут быть открытыми или малоинвазивными (лапароскопическими/роботизированными).
Если во время операции обнаруживают неоперабельность
  • Проводят нейролиз чревного сплетения (для обезболивания), гастроеюностомию (для обхода желудочной закупорки) или билиарное шунтирование (для обхода желчной закупорки).
Адъювантная (послеоперационная) терапия
  • Начинается в течение 12 недель после операции (после восстановления).
  • Предпочтительные схемы: капецитабин + гемцитабин или модифицированный FOLFIRINOX.
  • Если неоадъювантной терапии не было, возможна только химиотерапия или химиотерапия с последующей химиолучевой терапией.
Наблюдение после операции
  • Регулярные осмотры, анализы СА 19-9, КТ грудной клетки и брюшной полости.
  • Мониторинг побочных эффектов и поздних осложнений.
  • Поддержка здорового образа жизни.
Рецидив рака после операции
  • Лечение зависит от локализации:
  • Только в поджелудочной железе → возможна повторная операция.
  • В области удаления → системная терапия, химиолучевая терапия (если ранее не проводилась), SBRT, клиническое исследование.
  • Отдалённые метастазы → системная терапия или поддерживающая терапия.
  • Если рецидив произошёл менее чем через 6 месяцев после химиотерапии — меняют схему. Если более 6 месяцев — можно повторить ту же схему.
8. Другие ресурсы и поддержка
Организации помощи пациентам:
  • Хиршберг Фонд (pancreatic.org)
  • PanCAN (pancan.org)
  • Lustgarten Foundation (lustgarten.org)
  • FORCE (facingourrisk.org) — для наследственных форм.
  • Imerman Angels — поддержка «один на один».
  • Triage Cancer — юридическая и финансовая помощь.
Поиск клинических исследований:
Глоссарий основных терминов
  • Адъювантная терапия — лечение после операции для уничтожения остаточных клеток.
  • Биомаркер — молекула, указывающая на наличие или особенности рака.
  • Биопсия — взятие образца ткани для анализа.
  • Гемцитабин — химиопрепарат.
  • Желчный проток — трубка, выводящая желчь из печени.
  • Желтуха — пожелтение кожи/глаз из-за закупорки желчных путей.
  • Клиническое исследование — исследование новых методов лечения на людях.
  • Контраст — вещество для улучшения изображений при КТ/МРТ.
  • Лапароскопия — малоинвазивная операция через небольшие разрезы.
  • Местно-распространённый — рак, не вышедший за пределы брюшной полости, но затрагивающий сосуды.
  • Метастазы — отдалённое распространение рака.
  • Неоадъювантная терапия — лечение перед основной операцией.
  • Панкреатодуоденэктомия — операция Уиппла.
  • Погранично резектабельный — операция возможна после предварительной терапии.
  • Резектабельный — рак можно полностью удалить хирургически.
  • Системная терапия — лекарства, действующие на весь организм (химио-, таргетная, иммунотерапия).
  • Статус производительности (PS) — оценка общего состояния пациента по шкале ECOG.
  • Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) — высокоточное облучение за 1–5 сеансов.
  • Таргетная терапия — препараты, воздействующие на конкретные мутации.
  • Химиолучевая терапия — одновременное применение химиотерапии и облучения.
  • FOLFIRINOX — комбинация лейковорина, фторурацила, иринотекана и оксалиплатина.
  • NALIRIFOX — схема с липосомальным иринотеканом.