Это руководство поможет вам и вашей лечащей команде принимать обоснованные решения о лечении рака полости рта. Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
1. О раке полости рта
Что это?

• Рак полости рта — это разновидность рака головы и шеи, который начинается в любой части рта.
• Наиболее распространённый тип — плоскоклеточная карцинома (из тонких плоских клеток слизистой оболочки).

Где может начаться рак?

• Губы (слизистая оболочка), десны, слизистая щёк, дно рта (под языком), язык (видимая часть), твёрдое и мягкое нёбо, альвеолярный отросток (челюстная кость), ретромолярный треугольник (за зубами мудрости).
• Красная кайма губы — отдельная область (лечится как рак кожи).

Почему рот важен?

• Рот — первая часть пищеварительной и дыхательной систем, участвует в дыхании, речи, жевании, глотании, вкусе.

Как лечат?

• Лечение зависит от локализации и стадии. Основной метод — хирургическое удаление опухоли и лимфоузлов. При запущенных стадиях перед операцией может назначаться иммунотерапия. После операции — лучевая терапия, системная терапия или их комбинация. Возможно участие в клинических исследованиях.

2. Диагностика рака полости рта
Основные тесты (Руководство 1):

• Сбор анамнеза (включая употребление табака и алкоголя), физический осмотр головы и шеи (с зеркалом или фиброоптическим эндоскопом).
• Биопсия опухоли и/или лимфатических узлов (обязательна для подтверждения).
• Генетическое тестирование (по показаниям: возраст, семейный анамнез).
• Стоматологический осмотр, оценка питания, речи, глотания, слуха (аудиограмма), скрининг на гепатит, консультации по отказу от курения и фертильности.
• Тестирование опухоли на PD-L1 (для иммунотерапии).

Визуализация:

• МРТ — предпочтительный метод для оценки мягких тканей.
• КТ (компьютерная томография) — для выявления распространения на кости и лимфоузлы.
• ПЭТ/КТ — для поиска отдалённых метастазов.
• УЗИ — для оценки лимфоузлов.
• Панорамный рентген зубов — для стоматологического планирования.
• Контрастное вещество — улучшает качество изображений; сообщите об аллергии.

Биопсия и биомаркеры:

• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), пункционная биопсия — для опухоли и лимфоузлов.
• Биопсия метастазов — при подозрении на отдалённое распространение.
• Тесты на PD-L1 (CPS), мутационную нагрузку (TMB-H), MSI-H/dMMR, мутации опухоли — помогают выбрать иммунотерапию или таргетные препараты.

Генетическое тестирование — для выявления наследственных мутаций (по показаниям).
3. Стадирование рака полости рта
Система TNM:

• T (опухоль): размер и глубина инвазии (T1–T4).
• N (лимфатические узлы): поражение регионарных узлов, наличие экстранодального распространения (ENE+ / ENE-).
• M (метастазы): отдалённое распространение (M0 — нет, M1 — есть).

Стадии (обобщённо):

• Стадия 0: карцинома in situ (только в эпителии).
• Стадия 1: опухоль ≤2 см, глубина инвазии ≤5 мм, без лимфоузлов (T1 N0 M0).
• Стадия 2: опухоль >2 см, глубина инвазии ≤10 мм, или опухоль ≤4 см, глубина >5–10 мм, без лимфоузлов.
• Стадия 3: опухоль любого размера, глубина >10 мм, или опухоль ≤4 см с поражением 1 лимфоузла, или опухоль >4 см / глубина >10 мм с поражением 1 лимфоузла (без ENE).
• Стадия 4A (местно-распространённая): опухоль распространилась на кости, пазухи, кожу лица; лимфоузлы поражены, но без ENE или с ENE в 1 узле.
• Стадия 4B (очень запущенная): опухоль распространилась на основание черепа, сонную артерию; лимфоузлы с ENE (более 1 узла) или большие (>6 см).
• Стадия 4C (метастатическая): отдалённые метастазы (M1).

4. Виды лечения
Команда по уходу: многопрофильная (отоларинголог, стоматолог, онколог, хирург головы и шеи, челюстно-лицевой хирург, протезист, пластический хирург, физиотерапевт, диетолог и др.).
Хирургическое вмешательство:

• Основной метод. Цель — удалить опухоль с отрицательным краем (R0).
• Виды операций:
• Резекция опухоли (удаление первичной опухоли).
• Лимфаденэктомия (диссекция шеи) — удаление лимфоузлов (селективная, комплексная, радикальная).
• Биопсия сторожевого лимфатического узла — для ранних стадий.
• Реконструкция — после удаления может потребоваться восстановление тканей (с использованием лоскутов из других частей тела) для сохранения речи, глотания и внешнего вида.
• Вопросы к хирургу: как изменится дыхание, глотание, речь, внешний вид.

Лучевая терапия:

• Дистанционная (EBRT) — обычно 6–7 недель, 5 дней в неделю. Рекомендуется IMRT (интенсивно-модулированная) для точного облучения.
• Брахитерапия (внутреннее облучение) — иногда используется.
• Перед лучевой терапией обязателен стоматологический осмотр, лечение зубов.

Системная терапия (Руководство 2):

• Химиотерапия: капецитабин, цисплатин, карбоплатин, доцетаксел, гемцитабин, фторурацил, метотрексат, паклитаксел, пеметрексед.
• Таргетная терапия: цетуксимаб (анти-EGFR), афатиниб, энфортумаб ведотин, эрдафитиниб (по биомаркерам).
• Иммунотерапия: пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб (при PD-L1+).
• Химиолучевая терапия — одновременное применение (предпочтительно цисплатин).

Клинические исследования — рекомендуются на всех стадиях; участие бесплатное, плацебо почти не используется без стандартной терапии. Поиск: NCCN.org/cancercenters, cancer.gov, clinicaltrials.gov.
5. Поддерживающая терапия
Что это?

• Медицинская помощь, направленная на облегчение симптомов и побочных эффектов, улучшение качества жизни. Доступна на любой стадии. Также называется паллиативной помощью.

Распространённые побочные эффекты и их лечение:

• Черепные нейропатии (боль, головокружение, слабость, изменения зрения/слуха/вкуса/обоняния) — консультация невролога, эрготерапевта, логопеда.
• Затруднения при еде, глотании или речи — помощь логопеда, челюстно-лицевого протезиста.
• Диарея/запор — питьё жидкости, лекарства, физическая активность.
• Сухость во рту (ксеростомия) — увлажнение, специальные ополаскиватели, отказ от кофеина/алкоголя/сахара.
• Усталость — сбалансированное питание, физические упражнения, отдых.
• Потеря аппетита — консультация диетолога, поддержка питания.
• Тошнота и рвота — противорвотные препараты.
• Низкое количество клеток крови (анемия, нейтропения, тромбоцитопения) — мониторинг, лекарственная поддержка.
• Боль — паллиативная помощь, обезболивание, лучевая терапия.
• Радиационный ожог (лучевой дерматит) — уход за кожей, местное лечение.
• Лимфедема (отёк шеи) — физиотерапия, массаж, компрессионные устройства.
• Скованность мышц шеи — физические упражнения (растяжка, тай-чи), массаж.
• Дистресс (тревога, депрессия) — психологическая поддержка, группы, медикаменты.
• Отдалённые последствия — поздние эффекты (через месяцы/годы), требующие наблюдения.

После лечения — план реабилитации, регулярные осмотры, скрининг на другие раки, поддержка здорового образа жизни.
6. Лечение по стадиям
Ранняя стадия (1–2):

• Опухоль <4 см, глубина инвазии ≤1 см, без лимфоузлов или с микроскопическим поражением.
• Предпочтительно: хирургическое удаление опухоли + возможная диссекция шеи (по показаниям). Если в лимфоузлах обнаружен рак — адъювантная лучевая терапия или системная терапия + лучевая терапия (в течение 6 недель после операции).

Местно-распространённая стадия (3–4A):

• Опухоль может быть любого размера, вовлекает соседние структуры, поражены один или несколько лимфоузлов (возможно экстранодальное распространение).
• Предпочтительно: хирургия + диссекция шеи. После операции — лучевая терапия ± системная терапия.
• При PD-L1+ (CPS ≥1) возможно применение пембролизумаба (в неоадъювантном/адъювантном режиме или с химиолучевой терапией).
• Если хирургия невозможна — см. «Очень запущенный рак».

Очень запущенный рак (неоперабельный, рецидивирующий, персистирующий, метастатический):

• Неоперабельные опухоли: лечение зависит от функционального статуса (PS):
• PS 0–1: системная терапия (одновременно с лучевой или индукционная с последующей лучевой), участие в клиническом исследовании.
• PS 2: одновременная системная терапия + лучевая терапия (предпочтительно) или только лучевая терапия.
• PS 3–4: паллиативная лучевая терапия, системная терапия одним препаратом (только для PS 3), наилучшая поддерживающая терапия.
• Рецидивирующий/персистирующий:
• Если операбельно — повторная операция + адъювантная терапия (лучевая, системная, клиническое исследование).
• Если неоперабельно — варианты зависят от предшествующего лечения (химиолучевая, иммунотерапия, таргетная терапия, клиническое исследование).
• Метастатический (стадия 4C): системная терапия (химио-, иммуно-, таргетная), паллиативная хирургия/лучевая терапия, клиническое исследование. Поддерживающая терапия обязательна.

Системная терапия при местно-распространённом/рецидивирующем/метастатическом раке (Руководства 5 и 6):

• Одновременно с лучевой терапией: предпочтительно цисплатин; другие — карбоплатин + фторурацил, цисплатин + доцетаксел + фторурацил.
• Индукционная/последовательная: цисплатин + доцетаксел + фторурацил; цисплатин + фторурацил + паклитаксел; карбоплатин + паклитаксел ± цетуксимаб.
• При невозможности хирургии: химиотерапия, таргетная терапия (цетуксимаб, афатиниб), иммунотерапия (пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб).

Последующее наблюдение (Руководство 4):

• Первый год: каждые 1–3 месяца.
• Второй год: каждые 2–6 месяцев.
• 3–5 годы: каждые 4–8 месяцев.
• После 5 лет: ежегодно.
• Включает осмотр головы и шеи, стоматологический осмотр, анализы крови (гормоны), поддерживающую терапию (речь, глотание, питание, психологическая помощь).

7. Другие ресурсы и поддержка
Организации помощи пациентам:

• NCCN.org/patientguidelines — все руководства для пациентов.
• NCCN.org/cancercenters — поиск онкологических центров.
• Руководства по отказу от курения: SmokeFree.gov, CDC.gov/tobacco.

Поиск клинических исследований:

• NCCN Cancer Centers (NCCN.org/cancercenters)
• NCI (cancer.gov/clinicaltrials)
• ClinicalTrials.gov

Глоссарий основных терминов

• Биопсия — взятие образца ткани для анализа.
• Биомаркер — молекула, указывающая на наличие или особенности рака.
• Клиническое исследование — исследование новых методов лечения на людях.
• Контраст — вещество для улучшения изображений при КТ/МРТ.
• Лимфатический узел — небольшая структура, фильтрующая лимфу.
• Метастазы — отдалённое распространение рака.
• Мутация — аномальное изменение в гене.
• Паллиативная помощь — облегчение симптомов, улучшение качества жизни.
• Патологическая стадия (p) — стадия, определённая после операции.
• Резектабельный — рак, который можно удалить хирургически.
• Системная терапия — лекарства, действующие на весь организм (химио-, иммуно-, таргетная).
• Статус производительности (PS) — оценка общего состояния (ECOG).
• Химиолучевая терапия — одновременное применение химиотерапии и лучевой терапии.
• Челюстно-лицевой протезист — специалист, восстанавливающий речь/глотание/внешний вид с помощью протезов.
• Экстранодальное распространение (ENE) — распространение рака за пределы капсулы лимфоузла.