Это руководство предназначено для того, чтобы помочь вам и вашей лечащей команде принять обоснованные решения о лечении рака прямой кишки. Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
Глава 1: О раке прямой кишки
Что такое рак прямой кишки?

• Рак прямой кишки — это заболевание, которое развивается в конце толстой кишки (прямой кишке). Большинство случаев — аденокарцинома (рак из железистых клеток).
• Если не лечить, рак может прорасти в более глубокие слои стенки прямой кишки, затем в близлежащие лимфатические узлы и отдалённые органы (печень, лёгкие).

Что такое полипы?

• Полипы — доброкачественные новообразования на внутренней слизистой оболочке кишечника. Наиболее распространённый тип — аденома, которая может перерасти в рак (аденокарциному) через много лет.
• Другие типы полипов (гиперпластические, воспалительные) редко становятся раком.
• Полипы можно удалить во время колоноскопии (полипэктомия), что предотвращает развитие рака.

Как лечится рак прямой кишки?

• Ранние стадии (не в мышечном слое): малоинвазивные методы (эндоскопическая подслизистая диссекция – ESD, трансанальная местная резекция).
• Стадии с поражением мышц или местно-распространённые: часто требуется абдоминальная хирургия, иногда с неоадъювантной химиолучевой терапией.
• Метастатический рак (стадия 4): системная терапия (химиотерапия, таргетная, иммунотерапия) и, при возможности, локальное лечение метастазов.
• Важен статус репарации несовпадений (MMR) — при dMMR/MSI-H раке предпочтительна иммунотерапия.
• Результаты биомаркерного тестирования помогают выбрать лечение.

Глава 2: Диагностика рака прямой кишки
Колоноскопия и биопсия

• Основной метод выявления рака. Позволяет осмотреть всю толстую кишку, удалить полипы и взять образцы тканей.
• Биопсия подтверждает диагноз. Все образцы должны быть проверены на статус репарации несовпадений (MMR) – это ключевой биомаркер.

Тестирование на dMMR / MSI-H

• dMMR (дефицит репарации) или MSI-H (высокая микросателлитная нестабильность) — аномальный результат, указывающий на большое количество мутаций. Такие раки по-разному реагируют на лечение (иммунотерапия эффективна).
• pMMR (нормальная репарация) или MSS (микросателлитно-стабильные) — обычные раки.

Семейный анамнез и генетическое тестирование

• Наличие близкого родственника с колоректальным раком повышает риск.
• Наследственные синдромы: синдром Линча (мутации генов MMR) и семейный аденоматозный полипоз (FAP). При выявлении dMMR/MSI-H рекомендуется тестирование на синдром Линча.
• При подозрении на наследственный риск — направление к генетическому консультанту, тестирование крови или слюны.

Тестирование сигнального пути PI3K

• Изменения в генах PI3KCA/PTEN могут активировать фермент PI3K, способствующий росту и рецидивам. Аспирин помогает предотвратить рецидив у таких пациентов.

Тестирование DPD

• Для пациентов, которым планируется химиотерапия фторпиримидинами (капецитабин, 5-фторурацил). Дефицит фермента DPD (вызванный вариантом гена DPYD) может привести к тяжёлой токсичности. Рекомендуется тестирование перед началом лечения.

Анализы крови

• Общий анализ крови (CBC): оценка клеток крови.
• Биохимический профиль (CMP): функция почек, печени и других органов.
• Карциноэмбриональный антиген (CEA): белок, часто повышенный при колоректальном раке; используется для мониторинга.

Визуализация

• МРТ таза (со специальным протоколом стадирования): определяет глубину инвазии и поражение лимфоузлов (основной метод для местного стадирования).
• Эндоректальное УЗИ (ERUS): альтернатива МРТ (если МРТ невозможна).
• КТ грудной клетки и брюшной полости: для выявления отдалённых метастазов (печень, лёгкие).

Фертильность и планирование семьи

• Лучевая терапия таза и некоторые химиопрепараты могут повредить фертильность.
• Варианты сохранения: банк спермы, заморозка яйцеклеток/эмбрионов, заморозка ткани яичников, овариальная транспозиция (для женщин). Обсудите с командой до начала лечения.

Глава 3: Лечение ранней стадии рака прямой кишки
Полипы с раком (злокачественные полипы)

• После полипэктомии решение о необходимости дальнейшей резекции зависит от размера, формы (ножка или сидячий), результатов гистологии.
• Если полип низкого риска, достаточно наблюдения: колоноскопия через 1 год, физический осмотр с проктоскопией каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет.

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD)

• Малоинвазивная процедура для удаления небольших опухолей T1 низкого риска (без вовлечения лимфоузлов) целиком. Часто приводит к излечению.
• Наблюдение 5 лет: гибкая сигмоидоскопия + ERUS или МРТ таза: в 1–2 годы каждые 3–6 месяцев, в 3–5 годы каждые 6 месяцев.

Трансанальная местная резекция

• Для низкорисковых опухолей T1, расположенных близко к анусу. Удаляется опухоль с частью здоровой ткани, лимфоузлы не удаляются.
• Наблюдение 5 лет: проктоскопия + ERUS или МРТ таза: в 1–2 годы каждые 3–6 месяцев, в 3–5 годы каждые 6 месяцев; колоноскопия через 1 год.

Абдоминальная хирургия

• Рекомендуется для опухолей T1 высокого риска, всех T2, T3/T4 (местно-распространённых).
• Виды:
• Низкая передняя резекция (LAR): для опухолей средней/верхней части прямой кишки. Удаляется опухоль с частью сигмовидной кишки, затем соединяется с оставшейся прямой кишкой (анастомоз). Возможна временная илеостома или колостома для заживления.
• Абдоминоперинеальная резекция (APR): для опухолей нижней части прямой кишки, включая анус и сфинктеры. Требуется постоянная колостома.
• После операции важно удалить ≥12 лимфоузлов для точного патологического стадирования.

После операции на брюшной полости

• Если патология показывает более высокую стадию (2 или 3), часто рекомендуется адъювантная химиотерапия (FOLFOX или CAPEOX) ± лучевая терапия.
• Аспирин: при раке 2–3 стадии с активирующими мутациями PI3K рекомендуется принимать аспирин в течение 3 лет после операции (после полного заживления).
• Наблюдение после абдоминальной хирургии (Руководство 4):
• Стадия 1: колоноскопия через 1 год; другие обследования только при симптомах.
• Стадии 2–3: физический осмотр + CEA каждые 3–6 месяцев в первые 2 года, затем каждые 6 месяцев до 5 лет; КТ грудной клетки, брюшной полости и таза каждые 6–12 месяцев в течение 5 лет; колоноскопия через 1 год (или через 3–6 месяцев, если не была полная колоноскопия при диагнозе).

Глава 4: Лечение местнораспространенного рака прямой кишки
Что такое местно-распространённый рак?

• Опухоль проросла через стенку (T3 или T4) или распространилась на близлежащие лимфоузлы (N+), или неоперабельна в пределах таза.

Лучевая терапия

• Часто сочетается с химиотерапией (химиолучевая терапия).
• Виды: длительный курс (25–28 сеансов, 5–6 недель, с химиотерапией 5-ФУ или капецитабином) или короткий курс (5 сеансов высокодозной лучевой терапии без химиотерапии).
• Побочные эффекты: усталость, диарея, тошнота, изменения кожи, отсроченные (бесплодие, сексуальные проблемы, проблемы с кишечником).

Лечение pMMR/MSS рака

• Стандарт: тотальная неоадъювантная терапия (TNT) – 12–16 недель химиотерапии + длительная химиолучевая терапия или короткая лучевая терапия, затем абдоминальная хирургия.
• У некоторых пациентов возможна выжидательная тактика (наблюдение без операции) при полном клиническом ответе. Требуется строгое наблюдение (Руководство 5).

Лечение dMMR/MSI-H рака

• Предпочтительно: иммунотерапия ингибиторами контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб, достарлимаб, ипилимумаб+ниволумаб и др.) до 6 месяцев.
• При полном ответе – наблюдение (Руководство 5).
• Если рак сохраняется – химиолучевая терапия (длительная или короткая), затем хирургия.
• Если иммунотерапия противопоказана – TNT (химиолучевая терапия, затем химиотерапия, затем хирургия).

Рецидив

• Местный рецидив (в прямой кишке/тазу) требует междисциплинарного подхода; лечение зависит от предыдущей терапии, локализации и биомаркеров.
• Отдалённый рецидив – см. Главу 5.

Глава 5: Лечение метастатического рака прямой кишки
Биомаркерное тестирование

• Обязательно для всех метастатических раков: мутации KRAS/NRAS, BRAF V600E, амплификация HER2, статус MMR/MSI (если неизвестен).
• Рекомендуется мультигенное панельное тестирование (MGPT) для выявления редких биомаркеров (POLE/POLD1, слияния RET, NTRK).

Местные методы лечения метастазов (печень, лёгкие)

• Резекция (хирургическое удаление) – предпочтительно при операбельных метастазах.
• Термическая абляция (радиочастотная, микроволновая, криоабляция) – для небольших опухолей под контролем визуализации.
• Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) – высокодозное облучение метастазов за 1–5 сеансов.
• Внутриартериальная химиотерапия (HAIC), химиоэмболизация, радиоэмболизация (SIRT/TARE) – для метастазов в печени (при неоперабельных или прогрессирующих).

Рак 4 стадии pMMR/MSS

• Операбельный: химиотерапия (FOLFOX или CAPEOX) ± бевацизумаб, затем лучевая/химиолучевая терапия, затем операция.
• Неоперабельный: химиотерапия первой линии (FOLFOX, CAPEOX, FOLFIRI, FOLFIRINOX) ± бевацизумаб или блокатор EGFR (при отсутствии мутаций RAS). При прогрессировании – фруквинтиниб, трифлуридин+типирацил (± бевацизумаб), регорафениб.

Рак 4 стадии dMMR/MSI-H

• Иммунотерапия ингибиторами контрольных точек (первая линия). При полном ответе – наблюдение. При сохраняющемся раке – хирургия или местное лечение.
• Если ранее была иммунотерапия – возможны ипилимумаб+ниволумаб или химиотерапия на основе оксалиплатина.

Рак брюшной полости (перитонеальный карциноматоз)

• Лечение системной терапией. При обструкции – стентирование или хирургическое вмешательство для очистки кишечника.

Наблюдение после лечения стадии 4 (Руководство 7)

• Физический осмотр + CEA: первые 2 года каждые 3–6 месяцев, затем каждые 6 месяцев до 5 лет.
• КТ грудной клетки, брюшной полости и таза: каждые 6 месяцев в течение 5 лет.
• Колоноскопия: через 1 год (или через 3–6 месяцев, если не была полная колоноскопия при диагнозе).

Лечение отдалённого рецидива (Руководство 8)

• Зависит от биомаркеров и предыдущего лечения.
• Для pMMR/MSS: при BRAF V600E – энкорафениб + цетуксимаб ± химиотерапия; при HER2+ – трастузумаб+пертузумаб или фам-трастузумаб дерукстекан; при KRAS G12C – адаграсиб/соторасиб + блокатор EGFR; для остальных – FOLFIRI или иринотекан ± блокатор EGFR или ингибитор ангиогенеза.
• Для dMMR/MSI-H: иммунотерапия (если не получали ранее) или ипилимумаб+ниволумаб (если уже получали).

Поддерживающая (паллиативная) терапия – доступна на всех этапах для облегчения симптомов, улучшения качества жизни.
Клинические испытания – рекомендуются на любой стадии, особенно при прогрессировании.
Глава 6: Выживание (последующее наблюдение)
Изменения в работе кишечника

• После низкой передней резекции (LAR) часто развивается синдром низкой передней резекции (LARS): учащённый стул, императивные позывы, скопление кала, недержание, метеоризм.
• Помощь: лоперамид, диета с клетчаткой, добавки псиллиума, упражнения для тазового дна, защитное бельё.

Повреждение нервов (нейропатия)

• Оксалиплатин может вызвать онемение, покалывание, боль в руках/ногах. Помощь: иглоукалывание, дулоксетин, консультация специалиста по боли.

Уход за стомой

• При колостоме или илеостоме – обучение у медсестры-специалиста по стомам, группы поддержки. Можно вести активный образ жизни.

Сексуальное здоровье

• У мужчин: эректильная дисфункция. У женщин: сухость влагалища, боль, стеноз влагалища.
• Вагинальные дилататоры помогают предотвратить/уменьшить стеноз, особенно если использовать во время и после лучевой терапии.

Ранняя менопауза (у женщин)

• Лучевая терапия таза повреждает яичники → преждевременная недостаточность яичников (преждевременная менопауза): приливы, ночная потливость, изменения настроения, сухость влагалища.
• Может быть полезна менопаузальная гормональная терапия (эстроген+прогестерон) или вагинальный эстроген – обсудите с врачом.

Финансовые вопросы (финансовая токсичность)

• Расходы на лечение, транспорт, уход за детьми могут быть значительными.
• Обратитесь к социальному работнику, координатору пациентов, финансовому отделу больницы для получения помощи.

Здоровые привычки

• Диета с низким содержанием сахара (низкая гликемическая нагрузка).
• Обсудите с врачом приём аспирина для профилактики рецидива.
• Регулярные скрининги других раков, вакцинация, контроль давления.
• Растительная диета, ограничение красного мяса и алкоголя, физическая активность ≥150 минут в неделю, поддержание здорового веса, отказ от табака.

Глава 7: Другие ресурсы
Организации поддержки:

• Fight Colorectal Cancer (FightCRC.org) – ведущая организация по колоректальному раку; чат-бот с ИИ (SMS 318-242-8272 или chatbot.fightcolorectalcancer.org).
• CancerCare (cancercare.org)
• Cancer Hope Network (cancerhopenetwork.org)
• Imerman Angels (imermanangels.org)
• GRACE (cancergrace.org)
• Triage Cancer (triagecancer.org) – финансовая и юридическая помощь.

Поиск клинических исследований:

• NCCN Cancer Centers (NCCN.org/cancercenters)
• NCI (cancer.gov/clinicaltrials)
• ClinicalTrials.gov

Глоссарий основных терминов

• Абдоминоперинеальная резекция (APR) – удаление прямой кишки и ануса с созданием постоянной колостомы.
• Аденокарцинома – рак из железистых клеток (основной тип рака прямой кишки).
• Аденома – наиболее распространённый тип полипа, может стать раком.
• Биомаркер – характеристика раковых клеток, помогающая выбрать лечение (например, мутации).
• CAPEOX – схема химиотерапии: капецитабин + оксалиплатин.
• Карциноэмбриональный антиген (CEA) – белок в крови, маркер колоректального рака.
• Колоноскопия – осмотр всей толстой кишки через анус.
• Колостома – отверстие в брюшной стенке для вывода кала.
• Дистанционная лучевая терапия (EBRT) – облучение из внешнего аппарата.
• Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) – удаление небольших опухолей через эндоскоп.
• FOLFOX – схема химиотерапии: лейковорин + 5-ФУ + оксалиплатин.
• FOLFIRI – лейковорин + 5-ФУ + иринотекан.
• FOLFIRINOX – лейковорин + 5-ФУ + иринотекан + оксалиплатин.
• Низкая передняя резекция (LAR) – удаление опухоли средней/верхней части прямой кишки с сохранением ануса.
• Лимфатические узлы – структуры, фильтрующие лимфу; поражение указывает на распространение рака.
• Метастазы – отдалённое распространение рака.
• Микросателлитная нестабильность (MSI-H) / дефицит репарации (dMMR) – биомаркеры, при которых эффективна иммунотерапия.
• Полип – доброкачественное разрастание на стенке кишки.
• Резектабельный – рак, который можно удалить хирургически.
• Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) – высокоточное облучение за 1–5 сеансов.
• Синдром Линча – наследственный синдром, повышающий риск колоректального рака.
• Системная терапия – лекарства, действующие на весь организм (химио-, иммуно-, таргетная).
• Тотальная неоадъювантная терапия (TNT) – комбинация химиотерапии и лучевой терапии перед операцией.