Это руководство поможет вам и вашей лечащей команде принимать обоснованные решения о лечении ранней стадии рака предстательной железы. Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
1. О ранней стадии рака предстательной железы
Что такое рак предстательной железы?

• Предстательная железа — железа размером с мячик для пинг-понга, расположенная чуть ниже мочевого пузыря в тазу. Она является частью мужской репродуктивной системы.
• Рак предстательной железы возникает, когда клетки начинают бесконтрольно размножаться из-за генетических изменений (мутаций).
• Раковые клетки живут дольше нормальных, вытесняют здоровые клетки и могут распространяться за пределы железы.

Рак на ранней стадии (локализованный)

• Рак не распространяется за пределы предстательной железы, обычно растёт медленно.
• Многие люди с ранней стадией не имеют симптомов и могут не нуждаться в немедленном лечении.

Рак на поздней стадии (метастатический)

• Рак распространяется на другие части тела (лимфатические узлы, кости, печень, лёгкие).
• Рассматривается в отдельном руководстве NCCN.

Как лечится рак предстательной железы на ранней стадии?

• Варианты: активное наблюдение, хирургическое вмешательство, лучевая терапия (дистанционная или брахитерапия), гормональная терапия (обычно в комбинации с лучевой).
• Цель — избежать чрезмерного лечения и связанных с ним побочных эффектов, если это возможно.

2. Симптомы и факторы риска рака предстательной железы
Симптомы

• На ранней стадии симптомы часто отсутствуют.
• При появлении симптомов они схожи с доброкачественным увеличением предстательной железы (ДГПЖ):
• Затруднённое мочеиспускание, слабая струя, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Частое мочеиспускание (особенно ночью), внезапные позывы.
• ДГПЖ не вызывает рак, но может сочетаться с ним.

Факторы риска

• Возраст – основной фактор (чаще у мужчин старше 65 лет).
• Семейный анамнез – риск выше, если у близкого родственника был рак предстательной железы.
• Генетические факторы – мутации BRCA1/2, CHEK2, ATM, HOXB13 и др. повышают риск.
• Раса – у чернокожих мужчин риск выше, рак часто более агрессивный и диагностируется в более молодом возрасте.
• Диета и образ жизни – диета с высоким содержанием жиров, курение, ожирение повышают риск; фрукты, овощи и здоровый вес снижают риск.

3. Диагностика рака предстательной железы на ранней стадии
Стандартные тесты (Руководство 1)

• Тест на ПСА (простатспецифический антиген): анализ крови. Высокий уровень может указывать на рак, но также возможен при ДГПЖ или инфекции.
• Пальцевое ректальное исследование (ПРИ): пальпация предстательной железы через прямую кишку для выявления уплотнений.

Общие анализы состояния здоровья

• История болезни и семейный анамнез: информация о здоровье, лекарствах, раке в семье.
• Оценка симптомов и качества жизни.
• Анализы крови и мочи.

Диагностические тесты

• Визуализация:
• МРТ предстательной железы – для выявления подозрительных участков и оценки распространения.
• КТ – для оценки распространения за пределы простаты (реже).
• ПЭТ/КТ (с PSMA) – для выявления метастазов.
• Сцинтиграфия костей – при подозрении на метастазы в кости.
• Биопсия предстательной железы – основной метод подтверждения диагноза. Проводится под контролем УЗИ (трансректально или трансперинеально). Берётся не менее 12 образцов, плюс целевые при наличии МРТ-подозрительных участков.
• Результаты: паттерны Глисона, группа степени злокачественности, стадия опухоли (T).
• Тестирование биомаркеров – выявление соматических мутаций (например, BRCA) для выбора таргетной терапии при необходимости.
• Генетическое тестирование – на наследственные мутации (герминальные), если есть семейный анамнез или высокий риск.

Понимание результатов:

• Положительный результат – рак обнаружен.
• Отрицательный – рак не обнаружен.

4. Оценка ваших рисков
Группы риска (Руководство 4)

• Определяются на основе уровня ПСА, группы степени злокачественности (Grade Group) и стадии опухоли (T).
• Низкий риск: ПСА <10 нг/мл, Grade Group 1, стадия T1–T2a.
• Благоприятный промежуточный риск: ПСА 10–20, Grade Group 2, стадия T2b–T2c (только один фактор).
• Неблагоприятный промежуточный риск: ПСА 10–20, Grade Group 2 или 3, стадия T2b–T2c.
• Высокий риск: ПСА >20, Grade Group 4 или 5, стадия T3a–T4.
• Очень высокий риск: ПСА >40, Grade Group 4 или 5, стадия T3–T4.

Паттерны Глисона и Grade Group (Руководство 2):

• Grade Group 1: Глисон 3+3=6 (низкий риск).
• Grade Group 2: Глисон 3+4=7 (благоприятный промежуточный).
• Grade Group 3: Глисон 4+3=7 (неблагоприятный промежуточный).
• Grade Group 4: Глисон 4+4=8 (высокий риск).
• Grade Group 5: Глисон 9–10 (очень высокий риск).

Стадия опухоли (T) – Руководство 3:

• T1: не прощупывается, обнаружена случайно или при биопсии.
• T2: прощупывается, но не выходит за пределы простаты (T2a – половина одной доли, T2b – более половины одной доли, T2c – обе доли).
• T3: выход за пределы простаты (T3a – без семенных пузырьков, T3b – с семенными пузырьками).
• T4: прорастание в соседние структуры (мочевой пузырь, прямая кишка, стенка таза).

Ожидаемая продолжительность жизни

• Оценка в годах, основанная на статистике. Помогает определить, стоит ли проводить агрессивное лечение или выбрать наблюдение.

Номограммы

• Математические инструменты, прогнозирующие вероятность роста или распространения рака.

Специализированные тесты на риск

• Молекулярные и геномные тесты на образцах биопсии, помогающие уточнить агрессивность рака (например, Decipher, Oncotype DX).

5. Виды лечения
Активное наблюдение

• Тщательный мониторинг (ПСА, ПРИ, МРТ, биопсия по графику) с возможностью начала лечения при прогрессировании.
• Предпочтительно для низкого риска и благоприятного промежуточного риска с ожидаемой продолжительностью жизни ≥10 лет.
• Регулярность тестов (Руководство 7): ПСА 1–2 раза в год, ПРИ ежегодно, МРТ каждые 1–2 года, биопсия каждые 1–3 года.

Наблюдение (выжидательная тактика)

• Менее интенсивный мониторинг (реже ПСА, без регулярных биопсий). Лечение начинается только при появлении симптомов (паллиативное).
• Для пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни (<5–10 лет) или сопутствующими заболеваниями.

Хирургическое вмешательство (радикальная простатэктомия)

• Удаление всей простаты, семенных пузырьков, иногда лимфоузлов.
• Методы: открытая (один разрез) или малоинвазивная (лапароскопическая/роботическая).
• Рекомендуется при промежуточном и высоком риске с ожидаемой продолжительностью жизни ≥10 лет.
• Побочные эффекты: недержание мочи (часто временное), эректильная дисфункция (может улучшаться со временем), сухие оргазмы (бесплодие).

Лучевая терапия

• Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ): облучение из внешнего аппарата. Может быть стереотаксической (SBRT) – 5 сеансов, или длительной (до 40 сеансов). Также протонная терапия.
• Брахитерапия: имплантация радиоактивных зёрен (низкая доза) или временных катетеров (высокая доза) в простату.
• Часто сочетается с гормональной терапией (особенно при промежуточном/высоком риске).
• Побочные эффекты: проблемы с мочеиспусканием/кишечником, эректильная дисфункция (развивается постепенно), усталость.

Гормональная терапия (андрогенная депривационная терапия – АДТ)

• Снижает уровень тестостерона или блокирует его действие.
• Препараты: агонисты/антагонисты ЛГРГ, антиандрогены, ингибиторы синтеза андрогенов.
• Используется в комбинации с лучевой терапией для высокого риска (обычно 4–6 месяцев, иногда до 2–3 лет).
• Побочные эффекты: приливы, усталость, потеря либидо, эректильная дисфункция, остеопороз, увеличение веса, риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета.

Клинические исследования – доступны на всех этапах.
Поддерживающая терапия (паллиативная) – помощь при симптомах и побочных эффектах, улучшение качества жизни.
Ваши цели лечения – совместное принятие решений с командой, учитывающее ваши приоритеты (жизнь как можно дольше, контроль симптомов, сохранение качества жизни, минимизация побочных эффектов).
6. Начальное лечение для вашей группы рискаНизкий риск (Руководство 6)

• Ожидаемая продолжительность жизни ≥10 лет: активное наблюдение (предпочтительно), лучевая терапия (ДЛТ или брахитерапия) или хирургия (редко).
• Ожидаемая продолжительность жизни <10 лет: наблюдение.

Благоприятный промежуточный риск (Руководство 9)

• ≥10 лет: активное наблюдение (для тщательно отобранных), лучевая терапия (ДЛТ или брахитерапия) или хирургия.
• 5–10 лет: наблюдение (предпочтительно) или лучевая терапия.

Неблагоприятный промежуточный риск (Руководство 10)

• ≥10 лет: хирургия (с лимфаденэктомией или без) или лучевая терапия + АДТ (4–6 месяцев).
• 5–10 лет: наблюдение или лучевая терапия + АДТ.

Высокий или очень высокий риск (Руководство 11)

• Ожидаемая продолжительность жизни >5 лет или есть симптомы:
• Лучевая терапия + длительная АДТ (18 месяцев – 3 года).
• Для очень высокого риска: лучевая терапия + АДТ + абиратерон.
• Хирургия (для отдельных пациентов).
• Ожидаемая продолжительность жизни ≤5 лет и нет симптомов: наблюдение, лучевая терапия + АДТ, или только лучевая терапия.

После лечения – наблюдение: ПСА каждые 6–12 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно; ПРИ при подозрении на рецидив.
7. Стойкость ПСА и рецидив
Стойкость ПСА: уровень ПСА не снижается до неопределяемого после операции или не падает достаточно низко после лучевой терапии.
Рецидив ПСА: уровень ПСА снижается, а затем снова повышается.
Проверка и лечение (Руководство 12):

• После операции (радикальной простатэктомии):
• Если повышен ПСА, но нет других признаков рака → лучевая терапия (предпочтительно) ± АДТ, или наблюдение.
• Если рак в тазовых лимфоузлах → лучевая терапия + АДТ, или лучевая терапия + АДТ + абиратерон.
• Если отдалённые метастазы → расширенное лечение (см. руководство по поздней стадии).
• После лучевой терапии:
• Если повышен ПСА, но нет других признаков → наблюдение, АДТ, или локальная терапия (криотерапия, HIFU, повторное облучение, электропорация).
• Если рак в тазовых лимфоузлах → лучевая терапия + АДТ (если ранее не облучали), или системная терапия.
• Если отдалённые метастазы → расширенное лечение.

Ожидаемая продолжительность жизни ≤5 лет: наблюдение и поддерживающая терапия могут быть более разумными.
Локальные методы лечения (для рецидива): криотерапия, HIFU, повторное облучение, электропорация.
8. Другие ресурсы
Организации поддержки:

• AnCan (ancan.org)
• CancerCare (cancercare.org)
• Cancer Hope Network (cancerhopenetwork.org)
• FORCE (facingourrisk.org) – для наследственных раков.
• Imerman Angels (imermanangels.org)
• Malecare (malecare.org)
• My Faulty Gene (myfaultygene.org)
• NASPCC (naspcc.org)
• PAN Foundation (panfoundation.org)
• PECE (prostateconditions.org)
• PHEN (prostatehealthed.org) – для чернокожих мужчин.
• Triage Cancer (triagecancer.org)
• Zero Prostate Cancer (zerocancer.org)

Глоссарий основных терминов

• Активное наблюдение – регулярный мониторинг с возможностью начала лечения при прогрессировании.
• Андрогенная депривационная терапия (АДТ) – гормональная терапия, снижающая тестостерон.
• Антиандроген – препарат, блокирующий действие тестостерона.
• Биомаркер – измеряемый признак в организме, используемый для оценки здоровья.
• Биопсия – взятие образца ткани для анализа.
• Брахитерапия – внутренняя лучевая терапия (имплантация радиоактивных источников).
• Кастрация – резкое снижение тестостерона (медикаментозное или хирургическое).
• Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) – облучение из внешнего аппарата.
• Эректильная дисфункция – неспособность достичь или поддерживать эрекцию.
• Генетическое тестирование – анализ крови или слюны на наследственные мутации.
• Оценка по шкале Глисона – оценка агрессивности рака под микроскопом.
• Grade Group (группа степени злокачественности) – упрощённая классификация по шкале Глисона (1–5).
• Гормональная терапия – лечение, подавляющее выработку или действие гормонов.
• Ожидаемая продолжительность жизни – прогнозируемая длительность жизни на основе статистики.
• Агонист/антагонист ЛГРГ – препараты, влияющие на выработку тестостерона.
• Лимфатические узлы – небольшие структуры, фильтрующие лимфу.
• Метастазы – распространение рака в другие органы.
• Наблюдение (выжидательная тактика) – мониторинг без регулярных биопсий, лечение симптомов при их появлении.
• Орхиэктомия – хирургическое удаление яичек.
• Паллиативная помощь (поддерживающая терапия) – облегчение симптомов, улучшение качества жизни.
• Диссекция тазовых лимфатических узлов – удаление лимфоузлов в тазу.
• Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) – осмотр простаты пальцем через прямую кишку.
• ПЭТ/КТ – комбинация ПЭТ и КТ для визуализации.
• Радикальная простатэктомия – хирургическое удаление всей простаты и окружающих тканей.
• Рецидив ПСА – повышение ПСА после лечения.
• Стойкость ПСА – уровень ПСА не снижается до нормы после лечения.
• Семенные пузырьки – железы, вырабатывающие часть семенной жидкости.
• Соматическая мутация – ненаследственное генетическое изменение, возникшее в течение жизни.
• Стадирование – определение распространённости рака.
• Тестостерон – основной мужской половой гормон.
• Уретра – трубка, выводящая мочу и сперму.
• Недержание мочи – потеря контроля над мочеиспусканием.