Это руководство поможет вам и вашей лечащей команде принимать обоснованные решения о лечении рака толстой кишки. Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
1. О раке толстой кишки
Что такое рак толстой кишки?

• Рак толстой кишки развивается в толстом кишечнике (ободочной кишке), который всасывает воду из пищи и формирует кал.
• Большинство случаев — аденокарцинома (рак из железистых клеток), начинающаяся во внутреннем слое стенки кишки.
• Рак может распространяться на лимфатические узлы, печень, лёгкие и другие органы.

Что такое полипы?

• Полипы — доброкачественные образования на слизистой оболочке. Наиболее опасный тип — аденома, которая может перерасти в рак (аденокарциному) через много лет.
• Гиперпластические и воспалительные полипы редко становятся раком.
• Полипы удаляют во время колоноскопии (полипэктомия), что предотвращает развитие рака.

Как лечится рак толстой кишки?

• Полипэктомия может быть единственным лечением для ранних полипов с раком.
• При более глубоком прорастании требуется колэктомия (удаление части толстой кишки) с последующей адъювантной химиотерапией (в зависимости от стадии).
• При метастатическом раке (стадия IV) основное лечение — системная терапия, иногда с хирургическим удалением метастазов.
• Важен статус репарации несовпадений (MMR) – при dMMR/MSI-H раке эффективна иммунотерапия.

2. Тестирование на рак толстой кишки
Основные тесты (Руководство 1)

• Колоноскопия с биопсией – основной метод диагностики.
• Анализ опухоли на dMMR/MSI-H – обязательно для всех случаев.
• Генетическое тестирование – при подозрении на синдром Линча или САП (анализ крови/слюны).
• Анализы крови: общий анализ крови, биохимия, карциноэмбриональный антиген (CEA).
• Визуализация: КТ грудной клетки, брюшной полости и таза (основной метод); МРТ – при неясных результатах.
• Тестирование PI3K-пути – помогает решить вопрос о приёме аспирина для профилактики рецидива.
• Тестирование DPYD – перед химиотерапией фторпиримидинами (капецитабин, 5-ФУ) для оценки риска токсичности.

Семейный анамнез и наследственные синдромы

• Синдром Линча (мутации генов MMR) – высокий риск рака толстой кишки, эндометрия и яичников.
• Семейный аденоматозный полипоз (FAP) – множество полипов, риск рака к 50 годам.
• При выявлении dMMR/MSI-H обязательно генетическое консультирование.

Фертильность и планирование семьи

• Лечение может повлиять на фертильность. До начала терапии обсудите с врачом варианты сохранения (банк спермы, заморозка яйцеклеток, ткани яичников и др.).

3. Лечение неметастатического рака толстой кишки
Полипы с раком

• После полипэктомии необходимость дальнейшей резекции зависит от размера, формы и гистологии.
• При низком риске – наблюдение: колоноскопия через 1 год, осмотр с проктоскопией каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет.

Инвазивный рак (колэктомия)

• При невозможности полипэктомии требуется колэктомия (удаление поражённого участка с брыжейкой и лимфоузлами). Метод может быть открытым или малоинвазивным (лапароскопическим/роботизированным).
• Если операция невозможна – сначала системная терапия (химиотерапия при pMMR/MSS, иммунотерапия при dMMR/MSI-H).
• При закупорке кишечника – стентирование или хирургическое вмешательство для очищения.

Стадирование (TNM)

• Стадия 0: карцинома in situ (внутренний слой).
• Стадия 1: прорастание во 2-й или 3-й слой, без лимфоузлов.
• Стадия 2: прорастание в 4-й слой или за его пределы, без лимфоузлов.
• Стадия 3: поражение близлежащих лимфоузлов.
• Стадия 4: отдалённые метастазы (печень, лёгкие и др.).

Химиотерапия после операции (адъювантная)

• Стадия 1: не требуется.
• Стадия 2: зависит от подстадии, статуса MMR и факторов высокого риска.
• Стадия 3: рекомендуется всем. Предпочтительные схемы – FOLFOX или CAPEOX. Для pMMR/MSS возможны более щадящие варианты (капецитабин, 5-ФУ). При dMMR/MSI-H может добавляться атезолизумаб.
• Длительность – 3–6 месяцев.

Наблюдение (Руководство 2)

• Стадия 1: колоноскопия через 1 год; далее по результатам.
• Стадии 2 и 3: физический осмотр + CEA: первые 2 года каждые 3–6 месяцев, затем каждые 6 месяцев до 5 лет; КТ грудной клетки, брюшной полости и таза каждые 6–12 месяцев в течение 5 лет; колоноскопия через 1 год (или через 3–6 месяцев, если не была полная колоноскопия при диагнозе).
• При стадиях 2–3 с активирующими мутациями PI3K – ежедневный аспирин в течение 3 лет после операции (после полного заживления) для снижения риска рецидива.

4. Лечение метастатического рака толстой кишки (стадия IV)
Биомаркерное тестирование (обязательно)

• Мутации KRAS/NRAS, BRAF V600E, амплификация HER2, статус MMR/MSI.
• Рекомендуется мультигенное панельное тестирование (MGPT) для выявления редких мутаций (POLE/POLD1, слияния RET, NTRK).

Местные методы лечения метастазов (печень, лёгкие)

• Резекция – хирургическое удаление при ограниченных метастазах.
• Термическая абляция (радиочастотная, микроволновая, крио) – для небольших опухолей.
• Эмболизация (химиоэмболизация, радиоэмболизация – SIRT/TARE) – для метастазов в печени.
• Внутриартериальная химиотерапия (HAIC) – непосредственно в печёночную артерию.
• Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) – высокодозное облучение за 1–5 сеансов.
• Решение о местном лечении принимает междисциплинарная команда (хирург, интервенционный радиолог, онколог).

Рак 4 стадии pMMR/MSS

• Неоперабельный: системная терапия первой линии (Руководство 3):
• FOLFOX, CAPEOX, FOLFIRI или FOLFIRINOX + бевацизумаб (ингибитор ангиогенеза).
• Для опухолей левой половины с нормальными генами KRAS/NRAS/BRAF – добавление ингибитора EGFR (цетуксимаб или панитумаб).
• При прогрессировании: фруквинтиниб, трифлуридин+типирацил (± бевацизумаб), регорафениб.
• Операбельный (ограниченные метастазы): колэктомия + химиотерапия (до и/или после), возможно с местной терапией метастазов. Наблюдение по Руководству 4 (аналогично стадиям 2–3, но КТ чаще – каждые 3–6 месяцев первые 2 года).

Рак 4 стадии dMMR/MSI-H

• Иммунотерапия ингибиторами контрольных точек (Руководство 5): пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб+ниволумаб, достарлимаб, атезолизумаб и др.
• При неоперабельном – иммунотерапия, контроль КТ каждые 2–3 месяца. При полном ответе – наблюдение.
• При операбельном – иммунотерапия, затем колэктомия (± удаление метастазов) или колэктомия + химиотерапия (с атезолизумабом или без).
• При прогрессировании после иммунотерапии – другие варианты (ипилимумаб+ниволумаб, химиотерапия на основе оксалиплатина).

Рак брюшной полости (перитонеальный карциноматоз)

• Системная терапия. При обструкции – стентирование или хирургическое вмешательство для очищения кишечника.

Поддерживающая терапия – доступна на всех этапах для облегчения симптомов, улучшения качества жизни.
Клинические исследования – рекомендуются при любой стадии, особенно при прогрессировании.
5. Выживание (последующее наблюдение)
Здоровые привычки

• Растительная диета, ограничение красного мяса и переработанных продуктов.
• Ограничение алкоголя, отказ от табака.
• Физическая активность ≥150 минут в неделю.
• Поддержание здорового веса.
• Обсуждение с врачом длительного приёма аспирина для профилактики рецидива (при стадиях 2–3 с мутациями PI3K).
• Регулярные скрининги других раков, вакцинация, контроль давления и холестерина.

6. Другие ресурсы
Организации поддержки:

• Fight Colorectal Cancer (FightCRC.org) – ведущая организация по колоректальному раку.
• CancerCare (cancercare.org)
• Cancer Hope Network (cancerhopenetwork.org)
• FORCE (facingourrisk.org) – наследственные раки.
• Imerman Angels (imermanangels.org)
• GRACE (cancergrace.org)
• Triage Cancer (triagecancer.org) – финансовая и юридическая помощь.

Поиск клинических исследований:

• NCCN Cancer Centers (NCCN.org/cancercenters)
• NCI (cancer.gov/clinicaltrials)
• ClinicalTrials.gov

Глоссарий основных терминов

• Абляция – уничтожение опухоли высокой/низкой температурой.
• Аденокарцинома – рак из железистых клеток.
• Аденома – полип, который может стать раком.
• Бевацизумаб – ингибитор ангиогенеза, блокирует рост сосудов опухоли.
• Биомаркер – характеристика раковых клеток, помогающая выбрать лечение.
• CAPEOX – схема химиотерапии (капецитабин + оксалиплатин).
• CEA (карциноэмбриональный антиген) – белок в крови, маркер рака толстой кишки.
• Колоноскопия – осмотр всей толстой кишки через анус.
• Колостомия – выведение кала через отверстие в брюшной стенке.
• Колэктомия – удаление части толстой кишки.
• dMMR/MSI-H – биомаркеры, указывающие на эффективность иммунотерапии.
• DPD-дефицит – состояние, при котором фторпиримидины опасны; тестирование гена DPYD.
• Ингибитор EGFR – таргетный препарат (цетуксимаб, панитумаб).
• Лимфатические узлы – структуры, фильтрующие лимфу; поражение указывает на распространение рака.
• Метастазы – отдалённые очаги рака.
• Полип – доброкачественное разрастание на стенке кишки.
• pMMR/MSS – нормальная репарация, обычный рак (большинство случаев).
• Резектабельный – рак, который можно удалить хирургически.
• Синдром Линча – наследственный синдром, повышающий риск колоректального рака.
• SBRT – стереотаксическая лучевая терапия тела.
• Системная терапия – лекарства, действующие на весь организм (химио-, иммуно-, таргетная).
• FOLFOX – схема: лейковорин + 5-ФУ + оксалиплатин.
• FOLFIRI – лейковорин + 5-ФУ + иринотекан.
• FOLFIRINOX – лейковорин + 5-ФУ + иринотекан + оксалиплатин.