Это руководство поможет вам и вашей лечащей команде принимать обоснованные решения о лечении рака шейки матки. Оно основано на рекомендациях ведущих экспертов по лечению рака.
1. О раке шейки матки
Что такое рак шейки матки?

• Рак шейки матки начинается в клетках шейки матки (нижней части матки, соединяющейся с влагалищем).
• Большинство случаев вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ) – распространённой ИППП.
• У большинства людей иммунная система избавляется от ВПЧ, но у некоторых вирус вызывает долговременные изменения, которые через десятилетия могут перерасти в рак.

Типы рака шейки матки:

• Плоскоклеточный рак (ПКР) – наиболее распространённый (начинается в эктоцервиксе).
• Аденокарцинома – второй по распространённости (начинается в эндоцервиксе).
• Аденоквамозная карцинома – смешанный тип (встречается реже).
• Нейроэндокринная карцинома шейки матки (NECC) – редкий и агрессивный тип (рассматривается отдельно в Главе 6).

Факторы риска:

• Инфекция ВПЧ (основной фактор).
• Ослабленный иммунитет (ВИЧ, иммуносупрессия).
• Курение.
• Длительное применение оральных контрацептивов.
• Раннее начало половой жизни,多个 половых партнеров.

Как лечится рак шейки матки?

• Стадия определяет варианты лечения.
• На ранних стадиях – хирургия (гистерэктомия) или лечение с сохранением фертильности (конизация, трахелэктомия).
• При местно-распространённом раке – химиолучевая терапия (химиотерапия + лучевая терапия).
• При метастатическом раке – системная терапия (химиотерапия, таргетная, иммунотерапия) и локальное лечение метастазов.
• Анализ биомаркеров (PD-L1, MSI-H, TMB-H, NTRK, RET) помогает выбрать оптимальное лечение.

2. Тестирование на рак шейки матки
Первые шаги (Руководство 1)

• Гинекологический осмотр – оценка размера и подвижности матки.
• Биопсия шейки матки – основной метод диагностики (берутся образцы из эктоцервикса и/или эндоцервикса).
• Конусовидная биопсия (конизация) – удаление конусообразного участка шейки матки; используется как для диагностики, так и для лечения ранних стадий.
• Анализы крови: общий анализ крови, биохимия, функция печени, тест на ВИЧ.
• Визуализация:
• МРТ таза – предпочтительный метод для оценки опухоли и близлежащих тканей (влагалище, прямая кишка, мочевой пузырь).
• ПЭТ/КТ – для выявления метастазов в печени, лёгких, лимфоузлах (предпочтительно). При невозможности – КТ с контрастом.
• Цистоскопия, проктоскопия – при подозрении на распространение на мочевой пузырь или прямую кишку.
• Скрининг на дистресс – оценка эмоционального состояния.

Фертильность и беременность

• Лечение, сохраняющее фертильность, возможно только при небольших опухолях на ранней стадии.
• Варианты: заморозка яйцеклеток/эмбрионов, суррогатное материнство, овариальная транспозиция (перемещение яичников за пределы зоны облучения) перед лучевой терапией.
• Консультация репродуктивного эндокринолога.

Отказ от курения – курение повышает риск осложнений и других видов рака. Обратитесь за помощью к врачу.
3. Стадирование
Как определяется стадия?

• Стадия описывает распространение рака на основе визуализации и других исследований.
• Учитываются: размер/глубина опухоли, поражение лимфоузлов, распространение на соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка), наличие отдалённых метастазов.

Стадии рака шейки матки:

• Стадия 1 (I): рак ограничен шейкой матки.
• 1A1: опухоль ≤3 мм глубиной.
• 1A2: опухоль 3–5 мм.
• 1B1: опухоль >5 мм, но ≤2 см.
• 1B2: опухоль 2–4 см.
• 1B3: опухоль >4 см.
• Стадия 2 (II): распространение за пределы шейки, но не на стенку таза или нижнюю треть влагалища.
• 2A1: поражение верхней трети влагалища, опухоль ≤4 см.
• 2A2: поражение верхней трети влагалища, опухоль >4 см.
• 2B: распространение в параметрий (жировая/соединительная ткань вокруг шейки).
• Стадия 3 (III): распространение на нижнюю треть влагалища или стенку таза, или поражение тазовых/парааортальных лимфоузлов.
• 3A: нижняя треть влагалища.
• 3B: стенка таза и/или гидронефроз (нарушение оттока мочи).
• 3C: поражение тазовых (IIIC1) или парааортальных (IIIC2) лимфоузлов.
• Стадия 4 (IV): распространение на соседние органы или отдалённые метастазы.
• 4A: мочевой пузырь или прямая кишка.
• 4B: отдалённые органы (печень, лёгкие, кости, брюшная полость).

4. Виды лечения
Хирургическое вмешательство

• Гистерэктомия – удаление матки (включая шейку). Типы:
• Тип А (простая): только матка (для очень ранних стадий).
• Тип В (модифицированная радикальная): матка + часть связок + ~1 см влагалища.
• Тип С1 (радикальная): матка + большая часть связок + верхняя треть влагалища.
• Трахелэктомия – удаление шейки матки (матка и яичники сохраняются) – для сохранения фертильности.
• Конусовидная биопсия – удаление конусообразного участка шейки (диагностика и лечение ранних стадий).
• Биопсия сторожевого лимфоузла – для выявления первых узлов, куда мог распространиться рак.
• Лимфаденэктомия – удаление тазовых и/или парааортальных лимфоузлов для стадирования и лечения.

Лучевая терапия

• Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) – облучение извне (обычно 5 дней в неделю, 5–6 недель). Включает IMRT для точного облучения и снижения побочных эффектов.
• Брахитерапия (внутренняя) – радиоактивный материал помещается во влагалище, шейку или матку. Критически важна для лечения рака шейки матки. Может быть высокодозной (ВД) или низкодозной (НД).
• Стереотактическая лучевая терапия тела (SBRT) – для метастазов (печень, лёгкие) за 1–5 сеансов.
• Перед лучевой терапией возможна овариальная транспозиция (перемещение яичников) для сохранения фертильности.

Системная терапия

• Химиотерапия на основе платины (цисплатин, карбоплатин) – основной системный метод.
• Иммунотерапия (пембролизумаб, атезолизумаб, дурвалумаб, бевацизумаб) – при PD-L1-положительных опухолях или в комбинации с химиотерапией.
• Таргетная терапия – тисотумаб ведотин (конъюгат антитела с лекарством) – для второй линии при рецидиве.
• Химиолучевая терапия – одновременное применение химиотерапии и лучевой терапии (стандарт для местно-распространённых форм).

Клинические исследования – рекомендуются на любой стадии, особенно при редких и рецидивирующих формах.
5. Лечение распространённых типов (плоскоклеточный, аденокарцинома, аденосквамозный)Лечение с сохранением фертильности (стадии 1A1, 1A2, 1B1)

• Возможно только при небольших опухолях, не распространившихся за пределы шейки.
• Стадия 1A1: конусовидная биопсия + удаление лимфоузлов (при LVSI). При хороших результатах – наблюдение.
• Стадия 1A2: конусовидная биопсия + удаление тазовых лимфоузлов. Если лимфоузлы чисты – возможно наблюдение или дополнительная лучевая терапия (по показаниям). Если есть рак в лимфоузлах – химиолучевая терапия.
• Стадия 1B1 (низкий риск): конусовидная биопсия + удаление лимфоузлов. При плохих результатах – повторная конизация или трахелэктомия. При высоком риске – радикальная трахелэктомия + лимфаденэктомия.

Лечение без сохранения фертильности (ранние стадии)

• Стадия 1A1: гистерэктомия типа А (+ удаление лимфоузлов при LVSI). При раке по краям – радикальная гистерэктомия типа В или повторная конизация/брахитерапия.
• Стадия 1A2–1B1 (низкий риск): гистерэктомия типа А + лимфаденэктомия. При высоком риске – радикальная гистерэктомия типа С1 + лимфаденэктомия.
• Стадия 1B2–2A1: радикальная гистерэктомия типа С1 + лимфаденэктомия (или химиолучевая терапия при невозможности операции).
• Стадия 1B3–2A2: радикальная гистерэктомия типа С1 + лимфаденэктомия (или химиолучевая терапия + брахитерапия, возможно с индукционной химиотерапией).
• После операции: при обнаружении рака в лимфоузлах или за пределами шейки – химиолучевая терапия. При наличии факторов риска – ДЛТ ± химиотерапия.

Местно-распространённый рак (стадии 2B, 3, 4A)

• Стандарт: химиолучевая терапия (ДЛТ + платиновая химиотерапия) + брахитерапия. Возможно добавление пембролизумаба (при PD-L1+) или индукционной химиотерапии.
• Хирургическое стадирование лимфоузлов (особенно парааортальных) может быть выполнено перед лечением для уточнения объёма облучения.

Наблюдение после лечения (Руководство 3)

• Физические осмотры: 1–2 годы – каждые 3–6 месяцев; 3–5 годы – каждые 6–12 месяцев; после 5 лет – ежегодно (или по риску).
• Визуализация:
• Стадия 1: МРТ таза через 6 месяцев, затем ежегодно 2–3 года.
• Стадии 2–4A: ПЭТ/КТ или КТ через 3–6 месяцев после лечения; затем по показаниям.
• Метастатический рак: КТ, МРТ или ПЭТ/КТ для оценки ответа на терапию.
• Пап-тесты (цитология) – могут проводиться ежегодно для выявления новых предраковых изменений (менее эффективны для обнаружения рецидива).

Рецидив

• В области таза (локальный/региональный):
• Если ранее не было ДЛТ – хирургия + ДЛТ + системная терапия ± брахитерапия.
• Если ДЛТ была – системная терапия, тазовая экзентерация, брахитерапия или индивидуализированная лучевая терапия.
• Отдалённый (метастатический) рецидив (печень, лёгкие, кости):
• Системная терапия (см. Руководство 4, 5).
• Локальное лечение (резекция, SBRT, абляция) для ограниченных метастазов.
• Поддерживающая терапия.

Тазовая экзентерация – радикальная операция при рецидиве в тазу (удаление матки, влагалища, яичников, труб, возможно мочевого пузыря, прямой кишки и ануса). Требует формирования стом для отведения мочи и кала. Возможна реконструкция влагалища.
Метастатический рак (стадия 4B)

• Системная терапия первой линии (Руководство 4):
• Для PD-L1+ опухолей: цисплатин/карбоплатин + паклитаксел + пембролизумаб (± бевацизумаб).
• Для остальных: цисплатин/карбоплатин + паклитаксел + бевацизумаб (или атезолизумаб + бевацизумаб).
• Вторая линия (Руководство 5):
• При PD-L1+, TMB-H, MSI-H/dMMR – пембролизумаб.
• Для остальных – тисотумаб ведотин (конъюгат антитела с лекарством).
• Местное лечение (SBRT, абляция, хирургия) – для контроля отдельных метастазов.

6. Лечение нейроэндокринной карциномы шейки матки (NECC)
Редкий, агрессивный тип. Лечение часто включает химиотерапию и лучевую терапию.
Ранний NECC (стадия 1):

• Опухоли ≤4 см (1A1, 1A2, 1B1, 1B2):
• Если операбельна – радикальная гистерэктомия + лимфаденэктомия → химиотерапия или химиолучевая терапия.
• Альтернатива – химиолучевая терапия + брахитерапия → возможно продолжение химиотерапии.
• Опухоли >4 см (1B3): химиолучевая терапия + брахитерапия → продолжение химиотерапии.

Местно-распространённый NECC (стадии 2, 3, 4A):

• Химиолучевая терапия + брахитерапия → продолжение химиотерапии.
• Или индукционная химиотерапия → химиолучевая терапия + брахитерапия.

Рецидив/метастатический NECC:

• При рецидиве в тазу – системная терапия или тазовая экзентерация.
• При отдалённых метастазах – системная терапия (Руководство 6):
• Предпочтительные: цисплатин/карбоплатин + этопозид (± атезолизумаб или дурвалумаб).
• Другие: топотекан + паклитаксел + бевацизумаб; цисплатин + паклитаксел.
• Поддерживающая терапия всегда доступна.

Клинические исследования настоятельно рекомендуются для всех пациентов с NECC.
7. Дальнейшее наблюдение (Выживание)
Симптомы рецидива или распространения:

• Вагинальные выделения/кровотечение, кровь в моче/кале, потеря аппетита/веса, боль в тазу/бедре/спине/ногах, кашель, одышка, отёк живота/ног. При появлении – немедленно обратиться к врачу.

Изменения кишечника и мочевого пузыря:

• Недержание мочи, императивные позывы, диарея, кровь.
• Физиотерапия тазового дна (упражнения Кегеля, мануальная терапия).

Ранняя менопауза (хирургическая/лучевая):

• Симптомы: приливы, ночная потливость, проблемы со сном, увеличение веса, перепады настроения, вагинальная атрофия.
• Менопаузальная гормональная терапия (эстроген ± прогестин) – может обсуждаться со специалистом, но требует осторожности при гормон-чувствительных опухолях.

Сексуальное и вагинальное здоровье:

• Снижение либидо, сухость влагалища, боль при сексе, вагинальный стеноз (сужение/укорочение).
• Увлажняющие средства на водной основе, вагинальные дилататоры (для предотвращения стеноза).
• Консультация сексолога.

Психическое здоровье:

• Часты депрессия, тревога, страх рецидива. Обратитесь к психологу или социальному работнику.

Другие побочные эффекты:

• Ослабление костей (остеопороз) – мониторинг плотности костей.
• Нейропатия (от химиотерапии) – боль, онемение, покалывание.
• Лимфедема (отёк нижних конечностей) – после удаления лимфоузлов.
• Уход за стомой – если проведена экзентерация; помощь медсестры по стомам, группы поддержки.

Здоровые привычки:

• Регулярные скрининги других раков, вакцинация, контроль давления.
• Растительная диета, ограничение красного мяса и алкоголя, физическая активность ≥150 мин/нед, поддержание здорового веса, отказ от табака.

8. Другие ресурсы
Организации поддержки:

• OCRA (ocrahope.org) – гинекологические онкозаболевания.
• CancerCare (cancercare.org)
• Cancer Hope Network (cancerhopenetwork.org)
• Cervivor (cervivor.org)
• HPV Alliance (hpvalliance.org)
• Imerman Angels (imermanangels.org)
• GRACE (cancergrace.org)
• Triage Cancer (triagecancer.org) – финансовая и юридическая помощь.

Поиск клинических исследований:

• NCCN Cancer Centers (NCCN.org/cancercenters)
• NCI (cancer.gov/clinicaltrials)
• ClinicalTrials.gov

Глоссарий основных терминов

• Аденокарцинома – рак из железистых клеток (второй по распространённости тип рака шейки матки).
• Биомаркер – характеристика раковых клеток, помогающая выбрать лечение (мутации, экспрессия белков).
• Брахитерапия – внутренняя лучевая терапия (радиоактивный источник помещается в опухоль или рядом).
• ВПЧ (вирус папилломы человека) – основная причина рака шейки матки.
• Гистерэктомия – удаление матки (включая шейку). Типы А, В, С1 различаются по объёму удаляемых тканей.
• Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) – облучение извне.
• Иммунотерапия – препараты, активирующие иммунную систему против рака (пембролизумаб и др.).
• Клиническое исследование – исследование новых методов лечения на людях.
• Конизация (конусовидная биопсия) – удаление конусообразного участка шейки матки.
• Лимфаденэктомия – удаление лимфатических узлов.
• Лимфедема – отёк из-за застоя лимфы (часто после удаления лимфоузлов).
• Местно-распространённый – рак, вышедший за пределы органа, но без отдалённых метастазов.
• Метастазы – отдалённое распространение рака.
• Нейропатия – повреждение нервов (боль, онемение).
• Паллиативная помощь – облегчение симптомов, улучшение качества жизни (поддерживающая терапия).
• Параметрий – жировая и соединительная ткань вокруг шейки матки и матки.
• Платиновая химиотерапия – химиотерапия на основе препаратов платины (цисплатин, карбоплатин).
• ПЭТ/КТ – комбинация ПЭТ и КТ для визуализации.
• Рецидив – возвращение рака после лечения.
• Стеноз влагалища – сужение и укорочение влагалища (после лучевой терапии).
• Таргетная терапия – препараты, воздействующие на специфические мишени раковых клеток.
• Тахелэктомия – удаление шейки матки с сохранением матки (для сохранения фертильности).
• Тазовая экзентерация – радикальная операция при рецидиве (удаление органов таза).
• Химиолучевая терапия – одновременное применение химиотерапии и лучевой терапии.
• Шейка матки – нижняя часть матки, соединяющаяся с влагалищем.
• Экзоцервикс – наружная часть шейки, выстланная плоскими клетками.
• Эндоцервикс – внутренняя часть шейки, выстланная железистыми клетками.