Это руководство поможет вам и вашей лечащей команде принимать обоснованные решения о лечении саркомы мягких тканей. Оно основано на клинических рекомендациях ведущих онкологических центров США (NCCN).
1. О саркоме мягких тканейЧто такое саркома мягких тканей?

• Саркома мягких тканей – это злокачественная опухоль, возникающая из клеток соединительных тканей: жировой, мышечной, сухожильной, сосудистой, нервной и других (кроме костей и хрящей).
• Здоровые клетки мягких тканей из-за генетических мутаций начинают бесконтрольно делиться, вытеснять нормальные ткани и могут прорастать в соседние органы.
• Если раковые клетки распространяются за пределы первичной опухоли – это метастатическая саркома (чаще всего в лёгкие).

Почему важно прочитать эту книгу?

• Саркомы встречаются редко, и не все врачи имеют достаточный опыт их лечения.
• В руководстве чётко изложены современные подходы, разработанные экспертами NCCN.
• Знание вариантов лечения поможет вам задавать правильные вопросы и принимать активное участие в выборе терапии.

Что вызывает саркому мягких тканей?
Точные причины неизвестны, но выделяют основные факторы риска:

• Воздействие некоторых химикатов (пестициды, гербициды).
• Предшествующая лучевая терапия по поводу другого рака (радиационно-ассоциированная саркома).
• Наследственные генетические синдромы (см. раздел «Генетические тесты»).

Основные категории сарком, рассматриваемые в этом руководстве:

• Саркомы конечностей, туловища, головы или шеи
• Саркомы внутри брюшной полости
• Десмоидные опухоли (не рак, но агрессивно растут)
• Рабдомиосаркома (РМС)
• Атипичная липоматозная опухоль (АЛТ) / высокодифференцированная липосаркома (ВДЛС)

2. Диагностика саркомы мягких тканейВизуализация (инструментальные исследования)

• МРТ – предпочтительный метод для опухолей конечностей, головы, позвоночника, печени.
• КТ – даёт детальные срезы, часто используется для грудной клетки, брюшной полости и таза.
• ПЭТ/КТ – помогает выявить метастазы, но не все саркомы дают «свечение».
• Иногда вводят контрастное вещество для улучшения видимости; сообщите врачу об аллергии или проблемах с почками.

Биопсия – основной способ подтверждения диагноза

• Предпочтительный метод – пункционная (толстоигольная) биопсия под контролем УЗИ или КТ.
• Реже используют открытую (инцизионную) биопсию или тонкоигольную аспирацию.
• Образец ткани должен быть исследован патологоанатомом, специализирующимся на саркомах – это критически важно для правильного подтипа и лечения.

Генетические тесты и наследственные синдромы
Некоторые синдромы повышают риск развития саркомы:

• Синдром Ли-Фраумени (мутации гена TP53) – повышает риск сарком, рака молочной железы, опухолей мозга.
• Семейный аденоматозный полипоз (САП) / синдром Гарднера – связан с десмоидными опухолями и раком толстой кишки.
• Наследственная ретинобластома – повышает риск лейомиосаркомы и саркомы костей.
• Синдром Карни-Стратакиса – вызывает ГИСО и параганглиомы.
• Синдром Линча (редко) – повышает риск сарком.

Если у вас или в семье были подобные заболевания, обсудите генетическое консультирование и тестирование.
3. Виды лечения
Цели лечения – удалить опухоль, предотвратить рецидив, сохранить функцию органа и качество жизни.
Хирургическое вмешательство

• Основной метод при локализованных саркомах.
• Удаляется сама опухоль + часть здоровой ткани вокруг неё (хирургический край).
• Отрицательный край – раковых клеток по краю нет (наилучший результат).
• Положительный край – клетки найдены по краю; может потребоваться повторная операция или лучевая терапия.
• При саркомах конечностей чаще всего выполняется органосохраняющая операция. Ампутация – крайний случай, когда невозможно удалить опухоль без потери функции.
• После операции возможна реабилитация (физиотерапия, эрготерапия).

Лучевая терапия

• Применяется до операции (чтобы уменьшить опухоль) или после (чтобы уничтожить остаточные клетки).
• Виды:
• Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) – аппарат вне тела (IМРТ, стереотаксическая, протонная).
• Брахитерапия – источник излучения внутри или рядом с опухолью (низкодозная или высокодозная).
• Интраоперационная лучевая терапия – во время операции.
• Может использоваться для облегчения симптомов (паллиативная).

Системная медикаментозная терапия
Воздействует на весь организм. Включает:

• Химиотерапия – уничтожает быстрорастущие клетки (доксорубицин, ифосфамид и др.). Часто проводится циклами.
• Таргетная терапия – действует на конкретные мутации (например, при слиянии генов NTRK – энтректиниб, ларотректиниб).
• Иммунотерапия – активирует иммунную систему против рака (пембролизумаб, ниволумаб и др.).

Другие методы местного лечения

• Изолированная инфузия конечности – химиопрепараты вводятся непосредственно в руку или ногу, ограничивая системное воздействие.
• Термическая абляция – разрушение опухоли экстремальным холодом (криотерапия) или теплом (радиочастотная абляция).
• Эмболизация – перекрытие кровотока в опухоли с помощью микросфер (химио- или радиоэмболизация).

Клинические исследования

• Изучают новые методы лечения; участие может дать доступ к передовым препаратам.
• Проводятся в 4 фазах, строго контролируются.
• Спросите своего врача о доступных клинических испытаниях.

4. Саркомы конечностей, наружной части туловища, головы или шеиСтадирование сарком мягких тканей (общая схема)

• Стадия 1А/1В – низкая злокачественность, локализованная.
• Стадия 2 – промежуточная/высокая злокачественность, но без метастазов.
• Стадия 3 – более крупная или регионарно распространённая (лимфоузлы).
• Стадия 4 – отдалённые метастазы (лёгкие, другие органы).

Лечение в зависимости от стадии и возможности операцииСтадия 1А/1В (низкий риск)

• Хирургия – основной метод.
• Если край отрицательный – дальнейшее наблюдение.
• Если положительный – повторная операция или лучевая терапия.

Стадия 2, 3 и неметастатическая 4 (с поражением лимфоузлов)

• Определяют резектабельность (можно ли удалить с сохранением функции).

а) Резектабельная опухоль с хорошей функцией:

• Хирургия (первый выбор).
• Возможно предоперационное лечение: лучевая терапия или химиолучевая терапия (чтобы уменьшить опухоль).
• После операции – лучевая терапия (если край положительный или высок риск рецидива).
• Системная терапия (по показаниям) – см. таблицы ниже.

б) Резектабельная, но с плохой функцией (ампутация или тяжёлые последствия):

• Альтернатива – лучевая терапия (как основной метод) или радикальная операция (если пациент согласен).

в) Нерезектабельная (нельзя удалить):

• Первоначально – лучевая терапия, химиолучевая терапия, системная терапия или изолированная инфузия конечности.
• Если опухоль уменьшилась – пересматривают вопрос об операции.

Метастатическая саркома 4 стадии

• Если метастазов мало и они небольшие – возможна метастазэктомия (хирургическое удаление) + системная терапия, лучевая, абляция.
• При распространённых метастазах – паллиативная терапия (системная, лучевая, поддерживающая) для контроля симптомов и продления жизни.

Последующее наблюдение

• Осмотры каждые 3–6 месяцев в первые 3 года, затем каждые 6 месяцев до 5 лет, далее ежегодно.
• Визуализация области первичной опухоли и грудной клетки (для исключения метастазов в лёгкие) по индивидуальному графику.

Предпочтительные схемы системной терапии (из руководства NCCN)
Таблица 1 – для сарком общего типа

Таблица 2 – для определённых подтипов

5. Саркомы внутри брюшной полостиОсобенности

• Наиболее частые типы – липосаркома и лейомиосаркома.
• Опухоли часто достигают больших размеров, прежде чем появляются симптомы.
• Биопсия обязательна, обычно под контролем КТ/УЗИ.

Лечение

• Если опухоль резектабельна – хирургия (полное удаление) – основной метод. При отрицательном крае – наблюдение. При положительном крае – возможно повторная операция или лучевая терапия.
• Перед операцией может быть назначена лучевая или системная терапия (если высок риск рецидива или распространения).
• Если опухоль нерезектабельна – рассматривают системную терапию, лучевую терапию, абляцию, эмболизацию. При уменьшении опухоли – пересмотр возможности операции.
• При метастатическом процессе – лечение как при распространённых саркомах (системная терапия, паллиативная помощь).

Наблюдение после лечения

• КТ/МРТ каждые 3–6 месяцев в первые 3 года, затем каждые 6 месяцев до 5 лет, далее ежегодно.
• Контроль грудной клетки (рентген или КТ) для выявления лёгочных метастазов.

6. Десмоидные опухоли
Важно: Десмоидные опухоли (агрессивный фиброматоз) – не рак, они не дают метастазов, но могут агрессивно прорастать в окружающие ткани и вызывать симптомы.
Диагностика и наблюдение

• Диагноз подтверждается биопсией и визуализацией (МРТ/КТ).
• Наблюдение без лечения – предпочтительный подход при стабильной или медленно растущей опухоли без боли. Контроль каждые 3–6 месяцев в первый год.

Лечение (при прогрессировании или симптомах)

• Системная терапия (см. таблицу 3) – основные методы.
• Термическая абляция (крио- или радиочастотная) – может уменьшить опухоль.
• Хирургия – обычно не первая линия, так как опухоль трудно удалить полностью, и высок риск рецидива. Применяется только в специализированных центрах, когда другие методы не помогли.
• Лучевая терапия – ограниченно (только при опухолях конечностей, туловища, головы/шеи, брюшной стенки, таза; не рекомендуется для внутрибрюшных локализаций, кроме исключительных случаев).

Таблица 3 – системная терапия десмоидных опухолей

Наследственные синдромы
Десмоидные опухоли могут быть связаны с семейным аденоматозным полипозом (САП) – требуется оценка семейного анамнеза.
Реабилитация и последующее наблюдение

• МРТ/КТ каждые 3–6 месяцев в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет.
• При необходимости – физиотерапия/эрготерапия.

7. Рабдомиосаркома (РМС)
РМС – редкий тип саркомы, возникающий из клеток-предшественников скелетных мышц. Чаще встречается у детей, чем у взрослых.
РМС у детей (неплеоморфная)
Подтипы:

• Эмбриональная – чаще в области головы/шеи, мочевого пузыря, влагалища, простаты.
• Альвеолярная – чаще в конечностях, более агрессивна.
• Веретеноклеточная/склерозирующая – может быть с мутациями MYOD1 (агрессивная) или слияниями VGLL2 (менее агрессивная, если проявляется в раннем возрасте).

Лечение – комбинация хирургии, системной химиотерапии и лучевой терапии. Предпочтительные схемы:

• Винкристин + дактиномицин + циклофосфамид
• Винкристин + дактиномицин + ифосфамид

Лечение должно проводиться в специализированных детских онкологических центрах с участием мультидисциплинарной команды.
РМС у взрослых (плеоморфная)

• Редкая, обычно быстрорастущая, локализуется в конечностях, туловище, мочеполовой системе.
• Из-за недостатка данных лечится как недифференцированная плеоморфная саркома – хирургия, лучевая терапия, системная терапия (по таблицам 1 и 2).

Факторы риска

• Синдром Ли-Фраумени
• Нейрофиброматоз 1 типа (НФ1)

8. Атипичная липоматозная опухоль (АЛТ) / высокодифференцированная липосаркома (ВДЛС)
Это редкие опухоли, развивающиеся из жировых клеток. Их поведение зависит от локализации.

• АЛТ – в руках или ногах. Растут медленно, редко дают метастазы, рецидивируют через много лет. Не считаются злокачественными.
• ВДЛС – в туловище (внутренние органы, забрюшинное пространство). Более агрессивны, могут рецидивировать с дедифференцировкой (переходом в более злокачественную форму) и даже приводить к смерти.

Лечение

• При отсутствии дедифференцировки – достаточно хирургического удаления (наблюдение после операции). Лучевая терапия обычно не требуется.
• При признаках дедифференцировки – лечение как при других саркомах данной локализации (см. главу 4 или 5).
• Для внутрибрюшных или мошоночных АЛТ/ВДЛС – лечение аналогично саркомам брюшной полости (глава 5).

Наблюдение

• Осмотры каждые 6–12 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно.
• Визуализация области опухоли – по необходимости.
• Контроль лёгких (КТ грудной клетки) – только при дедифференцировке.

9. Поддерживающая (паллиативная) помощь

• Направлена на улучшение качества жизни: облегчение боли, усталости, психологическую и социальную поддержку.
• Доступна на любом этапе лечения, не только в конце жизни.
• Включает:
• Контроль симптомов (медикаменты, физиотерапия).
• Психологическую помощь.
• Помощь в принятии решений и координации лечения.

10. Если рак вернулся (рецидив)

• Местный рецидив (в той же области) – лечение часто повторяет подход при первичной опухоли (хирургия, лучевая, системная терапия).
• Регионарный рецидив (лимфоузлы) – рекомендуют лимфаденэктомию (удаление лимфоузлов) + возможно лучевая или системная терапия.
• Отдалённый рецидив (метастазы) – лечение зависит от объёма поражения:
• Единичные метастазы – возможна метастазэктомия, лучевая, абляция, эмболизация.
• Множественные – системная терапия, паллиативная лучевая терапия, поддерживающая помощь.

11. Другие ресурсы и организации помощи

• CancerCare – cancercare.org
• Саркома Foundation of America (SFA) – curesarcoma.org
• Desmoid Tumor Research Foundation – DTRF.org
• LMSarcoma Direct Research Foundation – lmsdr.org
• National Leiomyosarcoma Foundation – nlmsf.org
• TargetCancer Foundation – targetcancer.org
• Imerman Angels – imermanangels.org (подбор наставников-пациентов)
• Triage Cancer – triagecancer.org (юридическая и финансовая помощь)
• NCCN Patient Guides – NCCN.org/patientguidelines

12. Глоссарий ключевых терминов

• Абляция – разрушение опухоли экстремальными температурами (крио- или радиочастотная).
• Биопсия – взятие образца ткани для диагностики.
• Брахитерапия – внутренняя лучевая терапия (источник в опухоли).
• Дедифференцировка – потеря клетками признаков исходной ткани, что делает опухоль более агрессивной.
• Десмоидная опухоль – незлокачественное, но инвазивное образование из фиброзной ткани.
• Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) – облучение из внешнего аппарата.
• Злокачественность – способность рака расти и метастазировать.
• Изолированная инфузия конечности – введение химиопрепарата только в руку или ногу.
• Иммунотерапия – лечение, активирующее иммунную систему против рака.
• Край резекции (хирургический край) – ткань вокруг удалённой опухоли; отрицательный – без раковых клеток, положительный – с раковыми клетками.
• Метастазы – отдалённые очаги рака.
• Метастазэктомия – хирургическое удаление метастазов.
• Наблюдение (active surveillance) – мониторинг без активного лечения, с возможностью начала терапии при прогрессировании.
• Паллиативная помощь – облегчение симптомов, улучшение качества жизни (не направлена на излечение).
• Патологоанатом – врач, диагностирующий рак по тканям.
• ПЭТ/КТ – гибридное исследование для поиска активных очагов.
• Рабдомиосаркома – саркома из клеток скелетных мышц.
• Резектабельный – возможность хирургического удаления с приемлемым риском.
• Системная терапия – лекарства, действующие на весь организм (химио-, таргетная, иммунотерапия).
• Соматическая мутация – генетическое изменение, возникшее в опухолевой клетке, не наследуемое.
• Таргетная терапия – препараты, воздействующие на конкретные молекулярные мишени в раковых клетках.
• Химиолучевая терапия – одновременное применение химиотерапии и лучевой терапии.
• Химиотерапия – препараты, убивающие быстро делящиеся клетки.
• Эмболизация – блокировка кровеносных сосудов, питающих опухоль.