Лечение рака

Операция I-II cт.

Операция включает в себя удаление опухоли, а также некоторых близлежащих лимфоузлов из грудной клетки. Количество подлежащих удалению лимфоузлов зависит от вида выполняемой операции.

Основным видом операции считается хирургическая резекция немелкоклеточного рака либо с помощью лобэктомии (удаление доли легкого), либо клиновидная (сегментарная) резекция, проводимые посредством открытой хирургической операции или с помощью видеоторакскопической операции (VATS). Обычно при лечении опухолей I стадии выбор падает на VATS. При ней короче восстановительный период.

В послеоперационном периоде пациентам требуется обезболивание. Выписка осуществляется через 3−7 дней после операции.
Извлеченные во время операции лимфоузлы изучаются под микроскопом. Знание о том распространился ли онкологический процесс на лимфоузлы, помогает с определением необходимости дальнейшей адъювантной (послеоперационной) химиотерапии или лучевой терапией.

Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия обычно назначается пациентам со II стадией немелкоклеточного рака, а также может быть предложена пациентам с IB стадией (если размер первичной опухоли >4 см). Во время принятия решения о назначении либо не назначении адъювантной химиотерапии во внимание принимаются анамнез пациента, а также состояние здоровья в послеоперационном периоде.

При назначении, предпочтение отдается сочетанию двух разных препаратов (один из которых всегда цисплатин), вводимых внутривенно. Чаще всего, пациенту предлагается 3 или 4 цикла лечения.

Пациентам со II стадией немелкоклеточного рака легкого после операции может быть предложена адъювантная лучевая терапия.

При отсутствии возможности оперироваться (либо отсутствии желания пациента) предпочтительно при I стадии, может быть предложена SABR (стереотаксическая абляционная лучевая терапия). Данное лечение может быть назначено в виде 3−8 циклов. SABR оказывает небольшое токсическое воздействие на пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и на пациентов преклонного возраста. Если SABR оказалась неудачной или возникли осложнения, может потребоваться операция.

Если размер опухоли больше 5 см и/или она расположена в центре легкого, предпочтение отдается стандартной радикальной лучевой терапии (4−7-недельный курс, короткий, ежедневные сессии с понедельника по пятницу), либо ускоренной радикальной лучевой терапии (большее количество лечебных препаратов, вводимых в более сжатые сроки). С последующей циторедуктивной операцией.

На любой стадии заболевания возможно участие пациента в клинических исследованиях (при наличии таковых) по изучению новейших методов терапии

Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия

Адъювантная лучевая терапия I-II cт.

SABR (стереотаксическая абляционная лучевая терапия) I-II cт.

Лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого (III cтадия)

Химиотерапия является неотъемлемой частью лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии. Предпочтителена комбинированная схема, включающая в себя внутривенное введение препаратов на основе цисплатина (цисплатин — этопозид либо цисплатин — винорелбин) Как правило предлагается 2−4 цикла, вне зависимости от того проводится ли химиотерапия отдельно или в рамках химиолучевой терапии.

Наличие некоторых заболеваний у конкретного пациента иногда способно повлиять на переносимость химиотерапии, в связи с чем может быть выбрана комбинация на основе карбоплатина.

Пациентам, которым сделали операцию, подозревая I или II стадию немелкоклеточного рака, но в процессе операции обнаружили III стадию, после операции вероятнее всего будет назначена адъювантная (послеоперационная) химиотерапия.

Лучевая терапия может быть проведена после операции пациентам, у которых была выполнена не неполная резекция опухоли.

Когда больным с III стадией немелкоклеточного рака наряду с химиотерапией проводится также лучевая терапия, то такая терапия подразумевает обычные ежедневные дозы и длится не более 7 недель. Также терапия может проводиться по ускоренному графику в рамках курса предоперационной химиолучевой терапии, однако любые потенциальные преимущества вероятного исхода операции должны быть сопоставимы с потенциально большей токсичностью. При последовательном проведении, лучевая терапия может проводиться по ускоренному графику, т.е. большими дозами за более короткий срок.

Пациентам с неоперабельным раком, который не прогрессировал после химиотерапии препаратами платины, может быть предложена иммунотерапия дурвалумабом после лечения первой линии, если в опухолях пациентов содержится определенный уровень PD-L1 (выявляется с помощью молекулярного теста при использовании биопсии).

На любой стадии заболевания возможно участие пациента в клинических исследованиях (при наличии таковых) по изучению новейших методов терапии.

Стадия IIIA Опухоль не больше 5 см, распространяется на отдаленные лимфоузлы, но не затрагивает другие части тела или Размер опухоли 5−7 см, либо несколько опухолей в одной доле легкого, не распространяется на близлежащие лимфоузлы, однако может поражать другие части легкого, дыхательные пути или окружающее пространство за пределами легкого, например, диафрагму или Опухоль больше 7 см и поражает структуры и ткани далеко за пределами легкого, такие как сердце, трахеи или пищевод, но не затрагивает другие части тела, либо в разных долях одного легкого больше одной опухоли. Рак может как распространяться, так и не распространяться на близлежащие лимфоузлы.
Стадия IIIB Опухоль не больше 5 см, распространяется на более дальние лимфоузлы, но не на другие части тела или Размер опухоли 5−7 см, либо несколько опухолей в одной доле легкого, распространяется на дальние лимфоузлы и может поражать другие части легкого, дыхательные пути или окружающее пространство за пределами легкого, например, диафрагму или Опухоль больше 7 см и поражает структуры и ткани далеко за пределами легкого, такие как сердце, трахеи или пищевод, но не затрагивает другие части тела, либо в разных долях одного легкого больше одной опухоли. Рак распространяется на дальние лимфоузлы.

Местнораспространенный немелкоклеточный рак легкого представлен стадиями IIIA и IIIB, которые очень отличаются по своим характеристикам. Следовательно, подобрать одно универсальное лечение для всех не представляется возможным.

В некоторых случаях, опухоль при III стадии немелкоклеточного рака считается операбельной. То есть, по мнению хирурга, может быть полностью удалена посредством операции. Иногда это возможно сделать сразу, а иногда только после химиотерапии (либо химиолучевой терапии).

Тем не менее, иногда опухоль при III стадии немелкоклеточного рака легкого считается неоперабельной. То есть она не может быть полностью удалена оперативным путем из-за своего размера, расположения или поражения определенных лимфоузлов в грудной клетке. Следовательно, в данном случае лучшим подходом к лечению III стадии немелкоклеточного рака будет комбинирование различных видов лечения (операции, химиотерапии и/или лучевой терапии).

Пациентам с потенциально операбельным немелкоклеточным раком III стадии обычно предлагается либо индукционная химио- или химиолучевая терапия и последующей операцией (предпочтительно для тех, чья опухоль вероятно будет полностью удалена во время лобэктомии), либо только химиолучевая терапия.

Пациентам же с неоперабельным немелкоклеточным раком III стадии предлагается химиолучевая терапия. В случае невозможности параллельного лечениея, в качестве альтернативы, может быть предложена последовательная химиотерапия, а затем лучевая терапия.

Лечение метастатического немелкоклеточного рака легких (IV стадия)

Стадия IV Опухоль любого размера, которая может как распространяться, так и не распространяться на лимфоузлы. Рак обоих легких, распространяется на другие части тела (например, печень, надпочечник, мозг или кости) или вызывает скопление жидкости, содержащей раковые клетки вокруг легкого или сердца.

Основным методом лечения метастатического немелкоклеточного рака является химиотерапия.

Как правило, метастатический немелкоклеточный рак легкого считается неоперабельным. Полное удаление опухоли (-ей) крайне маловероятно, поэтому о полном выздоровлении речь не идет. Однако хирургическое вмешательство может облегчить симптомы.

Лучевая терапия помогает контролировать симптомы, появившиеся в результате распространения болезни на конкретные органы, включая мозг и кости.

Целью противоопухолевой терапии на IV стадии выступает улучшение качества жизни и ее продление. Сегодня, для той цели, доступно множество различных препаратов. Выбор зависит от общего состояния здоровья и вида опухоли.

По истечении 4−6 циклов химиотерапии двойными комбинациями, пациентам в хорошем состоянии с неороговевающими опухолями может быть назначена поддерживающая терапия с целью продления эффекта химиотерапии первой линии по контролю опухоли.

Пациентам, опухоли которых имеют EGFR мутацию, в качестве поддерживающей терапии может быть предложен эрлотиниб.

То, будут ли предложены дальнейшие линии лечения, зависит от терапии первой линии и общего состояния здоровья пациента.

Варианты лечения включают: химиотерапию (пеметрексед или доцетаксел), иммунотерапию (ниволумаб, пембролизумаб или атезолизумаб), антиангиогенную терапию (нинтеданиб или рамуцирумаб) плюс доцетаксел и таргетную терапию (афатаниб или эрлотиниб).

Пациенты, опухоли которых имеют EGFR мутации и которые прошли лечение первой линии эрлотинибом, гефитинибом или афатинибом, а также имеют мутацию T790М, могут лечиться препаратом второй линии осимертинибом.

Пациентам с подтвержденной мутацией BRAF V600E, которые прошли лечение первой линии дабрафенибом и траметинибом, может быть назначена химиотерапия препаратами платины второй линии.

Пациенты, опухоли которых имеют реаранжировку ALK, прошедшие лечение первой линии кризотинибом, могут лечиться препаратами второй линии -церитинибом, алектинибом, бригатинибом или лорлатинибом, при отсутствии противопоказаний .

Пациентам с подтвержденной реаранжировкой ROS1, прошедшие лечение первой линии кризотинибом, может быть предложена химиотерапия препаратами платины второй линии.

На любой стадии заболевания возможно участие пациента в клинических исследованиях (при наличии таковых) по изучению новейших методов терапии.

Олигометастатическим поражением называют явление, при котором рак уже вышел за пределы участка, в котором образовался, но еще не стал широко метастазированным. При постановке диагноза «синхронные олигометастазы», после химиотерапии и радикального местного лечения, такого как высокодозированная лучевая терапия или операция, возможно достижение долгосрочной безрецидивной выживаемости.

Аналогичным образом, пациенту могут быть предложены высокодозированная лучевая терапия или операция, если после лечения первичной опухоли появились монохромные олигометастазы.

На любой стадии заболевания возможно участие пациента в клинических исследованиях (при наличии таковых) по изучению новейших методов терапии.

Если опухоль не содержит специфических модификаций в генах EGFR, ALK либо высокого уровня белка PD-L1, что определяется посредством молекулярно-генетического тестирования тканей, полученных в результате биопсии, то методом лечения служит внутривенная химиотерапия с комбинацией двух препаратов.
Чаще всего она включает лекарственный препарат на основе платины плюс гемцитабин (либо винорелбин или таксан). В случае неороговевающего немелкоклеточного рака возможно добавление пеметрекседа (химиотерапия), таргетная терапия бевацизумабом или иммунотерапия пембролизумабом. Для пациентов с дополнительными противопоказаниями со стороны здоровьем ещё одним вариантом лечения является однокомпонентная химиотерапия гемцитабином, винорелбином или доцетакселом.

Пациентам с мутациями гена EGFR или BRAF, либо реаранжировкой ALK или ROS1 лучше всего лечиться оральной таргетной терапией.

Вариантами для больных с EGFR мутацией опухолей будут гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, осимертиниб либо эрлотиниб в сочетании с бевацизумабом.

Пациентам, опухоли которых имеют мутацию BRAF V600E, рекомендуется комбинация дабрафениба с траметинибом.

Пациентам с реаранжировкой ALK предлагаются препараты кризотиниб, церитиниб или алектиниб.
Пациентам с реаранжировкой ROS1 так же рекомендуется кризотиниб.

Пациентам, в опухолях которых содержится довольно высокий уровень белка PD-L1 (определяется посредством молекулярного теста с использованием биопсии), может быть проведена иммунотерапия первой линии препаратом пембролизумаб.